Приложение N 2

Приложение N 2
К постановлению Администрации
Качканарского городского округа
от 16 декабря 2016 г. N 1319

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
разрешения на производство
земляных работ, связанных с
нарушением благоустройства
и озеленения территории
Качканарского городского округа

                                                                Форма Ф-2

       МУНИЦИПАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "УПРАВЛЕНИЕ ГОРОДСКОГО ХОЗЯЙСТВА"

                         РАЗРЕШЕНИЕ-ОРДЕР N _______

            на производство земляных работ, связанных с ремонтом

         существующих инженерных сетей и коммуникаций на территории

                       Качканарского городского округа

                                                   "______"______ 20__ г.

1. Объект, адрес ________________________________________________________

2. Заказчик _____________________________________________________________

3. Проектировщик ________________________________________________________

4. Подрядчик ____________________________________________________________

5. Сроки ремонта: _______________________________________________________

Начало ____________________________ Окончание ___________________________

Окончание работ по восстановлению благоустройства, озеленения ___________

Подземные сети в районе работ*

1. Водопровод ___________________________________________________________

                               (глубина заложения)

2. Канализация __________________________________________________________

                               (глубина заложения)

3. Теплосеть ____________________________________________________________

                               (глубина заложения)

4. Газ __________________________________________________________________

                               (глубина заложения)

5. Электрокабель ________________________________________________________

                               (глубина заложения)

6. Кабель связи _________________________________________________________

                               (глубина заложения)

7. ЛЭП __________________________________________________________________

     *  Производство земляных работ в районе вышеперечисленных инженерных

сетей осуществлять только в присутствии представителей владельцев сетей.

     **  Вскрытый  при  раскопках грунт транспортировать (складировать) в

отвал, в места согласованные с отделом архитектуры и градостроительства.

     ***  Графическое  приложение (план-схема) с указанием существующих и

запроектированных    инженерных    сетей    и   коммуникаций,  подлежащих

реконструкции    и   строительству,  а  также  план  размещения  дорожных

знаков-указателей        являются    неотъемлемой    частью    настоящего

разрешения-ордера.

                      Восстановление по трассе

     Восстановление  проезжей  части улицы,  нарушенного благоустройства,

озеленения выполнить в срок до __________________________________________

     Исполнительную документацию:

     - сетей и коммуникаций _____________________________________________

     восстановленного благоустройства ___________________________________

     представить  в отдел по архитектуре,  градостроительству и земельным

отношениям   администрации Качканарского городского округа;   каб. N 103,

р. т.: 6-97-48

     С  "Положением  о  порядке предоставления разрешения на производство

земляных  работ,  связанных  с  нарушением  благоустройства  и озеленения

территории    Качканарского  городского  округа"  и  Правилами  прокладки

подземных сооружений в городе (поселке) ознакомлен (а)

_________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О., подпись, раб. тел. отв. лица)

    Проведение работ на участке ремонта инженерных сетей согласовано:

1. КЭС г. Качканар АО "Газэкс" (должность, раб. тел. подпись)

2. ЛТЦ Качканарский район ПАО "Ростелеком" (должность, раб. тел. подпись)

3. Отдел городского хозяйства, транспорта и связи Администрации

Качканарского городского округа (должность, раб. тел. подпись)

4. МУП "Горэнерго" (должность, раб. тел. подпись)

5. ООО УЖК "Наш дом" (должность, раб. тел. подпись)

6. Начальник   отдела  по  архитектуре,  градостроительству  и  земельным

отношениям Администрации Качканарского городского округа (должность, раб.

тел. подпись)

Работы разрешены с ________________________ по __________________________

Начальник МУ "УГХ" ____________          _______________________________

                     (подпись)                        (Ф.И.О.)