Приложение N 2. Форма Регистра лиц, получающих наркотические и ненаркотические лекарственные препараты в медицинских целях для обезболивания в учреждениях здравоохранения Свердловской области на амбулаторно-поликлиническом этапе

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 января 2017 г. N 43-п

                                  Форма

                 Регистра лиц, получающих наркотические и

       ненаркотические лекарственные препараты в медицинских целях

             для обезболивания в учреждениях здравоохранения

        Свердловской области на амбулаторно-поликлиническом этапе

Уникальный номер	Фамилия	Имя	Отчество	Пол	Дата рождения	Серия полиса ОМС	Номер полиса ОМС	Адрес	Паспорт	Другой документ, удостоверяющий личность (указать какой)	Серия документа	Номер документа	Кем выдан	Когда выдан	Код заболевания	Название заболевания	Код медицинской организации, направившей сведения о включении в Регистр
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Код медицинской организации, направившего сведения об исключении из Регистра	Дата первичного включения в Регистр	Дата и причина исключения из Регистра	Ответственное лицо, заполнившее данные о пациенте	Наименование наркотического лекарственного препарата	Дата назначения наркотического лекарственного препарата	Дата отмены наркотического лекарственного препарата и причина	Трамал (таблетки, капсулы)	Дата назначения трамала (таблетки, капсулы)	Дата отмены трамала (таблетки, капсулы) и причина	Трамал (ампулы)	Дата назначения трамала (ампулы)	Дата отмены трамала (ампулы)	Наименование ненаркотического лекарственного препарата для обезболивания	Дата назначения ненаркотического лекарственного препарата для обезболивания	Дата отмены ненаркотического лекарственного препарата для обезболивания	Примечание
19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35