Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 16 февраля 2017 г. N 15-р "О проведении тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи с применением противоклещевого иммуноглобулина за 2016 г."
- Приложение N 2. Форма отчета о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП
Приложение N 2. Форма отчета о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП
Приложение N 2
к распоряжению
ТФОМС
от 16 февраля 2017 г. N 15-р
Форма отчета
о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП
Наименование СМО ___________________________________________________
|
Данные пациента |
Данные экспертизы |
Данные медицинской документации |
|||||||||||||||||
|
Код МО |
Наименование МО |
Код услуги (раздел 301) |
Дата оказания услуги |
Диагноз основной (МКБ-10) |
Сумма к оплате, руб. |
Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС |
Фамилия пациента |
Имя пациента |
Отчество пациента |
Дата рождения пациента |
Этап экспертизы |
Код дефекта |
Экспертное заключение |
Сумма удержания, руб. |
Проведенная вакцинация пациента (да/нет) |
Проведение исследований клещей на наличие вируса КЭ (да/нет) |
Своевременность постановки иммуноглобулина (в 1й, 2-й, 3-й, 4-й и т. д. дни после присасывания клеща) |
Доза введенного препарата - иммуноглобулин против клещевого энцефалита, мл |
Факт повышенного риска заражения при полноценном курсе вакцинации (да/нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|