Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к стандарту
качества предоставления
муниципальной услуги
"Санаторно-курортное лечение"

                                         Директору МБУ ОЦ "Сосновый бор"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                         дата рождения __________________

                                         зарегистрированного по адресу:

                                         г. Нижний Тагил ________________

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                                Заявление

                             N ____________

                  о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу    предоставить    муниципальную  услугу  "Санаторно-курортное

лечение" в МБУ ОЦ (санаторий-профилакторий) "Сосновый бор".

     Согласен    на  обработку  и  использование  персональных  данных  в

соответствии  с Федеральным законом от 27.07.06. N 152 ФЗ "О персональных

данных".

     Со сроками заездов, предоставления путевки ознакомлен(а).

Дата: "___" ___________ 20 ___ год Подпись: ________/___________________/

                                                        /расшифровка/

     К заявлению прилагаю:

     -  копия  паспорта  гражданина  Российской  Федерации  и  ксерокопия

(страницы  2,3  и страница с отметкой регистрации по месту жительства или

справка о регистрации заявителя на территории города Нижний Тагил);

     -  копия  пенсионного  удостоверения  или  справка  территориального

управления  Пенсионного  Фонда  Российской Федерации, подтверждающая факт

назначения пенсии по старости;

     -  медицинская  справка  для  получения  путёвки  (форма  N 070/у) о

необходимости санаторно-курортного лечения.

     Отметка о дате последнего оздоровления в МБУ ОЦ "Сосновый бор"

__________________________________ (период: месяц, год)

     специалист МБУ ОЦ "Сосновый бор" ___________________________________

дата     подпись      расшифровка

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                                                N _______

     Заявление с прилагаемыми документами принял:

    специалист МБУ ОЦ "Сосновый бор" ____________________________________

дата     подпись      расшифровка