Приложение N 3. Уведомление об отказе в предоставлении ежегодной единовременной выплаты

Приложение N 3
к Порядку
предоставления ежегодной
единовременной выплаты
членам семей участников
ликвидации последствий аварии
на Чернобыльской АЭС

ФОРМА

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

                                _________________________________________

                                            (ФИО гражданина)

                                _________________________________________

                                                 (адрес)

                                от ________________ N ___________________

                 Уведомление об отказе в предоставлении

                    ежегодной единовременной выплаты

     Настоящим    уведомляю,    что   на  основании  Вашего  заявления  о

предоставлении  ежегодной  единовременной выплаты членам семей участников

ликвидации  последствий  аварии  на  Чернобыльской  АЭС  от _____________

(дата  принятия  заявления)  принято  решение  об отказе в предоставлении

указанной выплаты по следующим причинам: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать причины отказа)

____________________ _____________ ______________________________________

   (руководитель)      (подпись)             (расшифровка подписи)