Приложение N 2. Согласие на получение несовершеннолетним ежегодной единовременной выплаты

Приложение N 2
к Порядку
предоставления ежегодной
единовременной выплаты
членам семей участников
ликвидации последствий аварии
на Чернобыльской АЭС

     ФОРМА

                                        Начальнику управления социальных

                                        программ и семейной политики

                                        Администрации города Нижний Тагил

                                        Л.А. Мигуновой

                                        от ______________________________

                                                       (ФИО)

                                        _________________________________

                                        домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                              СОГЛАСИЕ

     Я, _________________________________________________________________

даю согласие несовершеннолетнему (ней) __________________________________

_________________________ на назначение ему (ей) ежегодной единовременной

выплаты   членам  семей   участников  ликвидации  последствий  аварии  на

Чернобыльской АЭС, ПО "Маяк" в размере 1000 рублей.

     К согласию прилагаю:

N п/п	Наименование документов	кол-во листов
1	Копия паспорта гражданина РФ (стр. 2,3)
2

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие на использование  и  обработку  своих персональных данных и

персональных данных _____________________________________________________

по технологиям обработки документов в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) паспортные данные.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления, на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления в управление.

"___" ______________ 201__ г. ___________/ _____________________________/

                               (подпись)       (расшифровка подписи)