Приложение N 1. Заявление о назначении ежегодной единовременной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 1 февраля 2018 г. N 304-ПА

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежегодной
единовременной выплаты
членам семей участников
ликвидации последствий аварии
на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 1 февраля 2018 г.)

     ФОРМА

                                Начальнику управления социальных программ

                                и семейной политики Администрации города

                                _________________________________________

                                                   (ФИО)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                                   (ФИО)

                                зарегистрированной (ого) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии    с    Положением    о  предоставлении  ежегодной

единовременной  выплаты  членам  семей  участников ликвидации последствий

аварии    на    Чернобыльской  АЭС,  прошу  назначить  мне,  как  (нужное

подчеркнуть):

     -   несовершеннолетнему  ребенку  участника  ликвидации  последствий

аварии  на  Чернобыльской  АЭС,  ПО  "Маяк", зарегистрированному по месту

жительства в городе Нижний Тагил;

     -  члену  семьи  умершего участника ликвидации последствий аварии на

Чернобыльской  АЭС,  ПО "Маяк", из числа родителей, вдов, не вступивших в

повторный  брак,  зарегистрированного по месту жительства в городе Нижний

Тагил.

     Выплату в размере 1000 (одна тысяча) рублей 00 копеек.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать кредитную организацию и номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии
1
2
3
4
5
6

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

в соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие на  обработку моих  персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,  и  данные  ребенка  передавать третьим лицам при условии

соблюдения  конфиденциальности  данных  с  целью  реализации моих прав на

получение    мер    социальной   поддержки  и  социального  обслуживания,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"__" _____________ 20__ года   ___________________ ______________________

                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление о назначении Выплаты

с прилагаемыми документами принял:

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________________

                                    (должность, ФИО и подпись лица,

                                           принявшего заявление)