Приложение N 10

Приложение N 10
к Положению "О порядке размещения
наружной рекламы на территории
Муниципального образования
город Алапаевск"

Регистрационный N _____ от "___" _____________ 20 __ г.

                              Заявление

           на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию

                рекламной конструкции на территории

                Муниципального образования город Алапаевск

1. Наименование заявителя: ______________________________________________

                               (организационно-правовая форма и полное

                                     наименование организации;

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя)

2. Юридический адрес заявителя (место жительства): ______________________

тел.: __________________________

3. Дата регистрации (юридического лица/индивидуального предпринимателя):

4. Свидетельство о регистрации номер ____________ серия _________________

5. Платежные реквизиты: р/с ___________________ к/с _____________________

в __________________ БИК ___________ ИНН ____________ ОГРН _____________

6. Руководитель организации: ____________________________________________

7. Рекламораспространитель: _____________________________________________

8. Наименование собственника (иного законного   владельца)    недвижимого

имущества, на котором планируется разместить рекламную конструкцию ______

9. Место расположения наружной  рекламы   (адрес   объекта,   на  котором

предполагается разместить рекламу) ______________________________________

10. Вид наружной рекламы: _______________________________________________

11. Размеры рекламы: ____________________________________________________

12. Предполагаемый срок распространения наружной рекламы:

с "____" _______________ 20 __ г. по "____" ______________ 20 __ г.

13. Содержание рекламы __________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  я  ознакомлен  с  действующим порядком

распространения    наружной    рекламы    на   территории  Муниципального

образования    город    Алапаевск,  а  сведения,  указанные  в  настоящем

заявлении, правдивы и точны.

     Мне    известно,    что    в    случае    выявления   отклонений  от

архитектурно-строительных   норм  заявленные  средства  наружной  рекламы

должны    быть   в  обязательном  порядке  предварительно  согласованы  с

органами, регулирующими рекламную деятельность.

__________________ ________________ /___________________________________/

      (должность)      подпись                     (Ф.И.О.)

Дата "___" _____________ 20 __ г.

Примечание: на каждое рекламное место подается отдельное заявление.