Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 25 мая 2017 г. N 866-п "Об утверждении перечня медицинских организаций Свердловской области, критериев и показателей, методики и технологии проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями Свердловской области в 2017 году"
- Приложение N 5. Отчетные формы к анкетам для оценки качества оказания услуг в стационарных условиях, в амбулаторных условиях врачом - терапевтом участковым, врачом - педиатром участковым, врачом общей практики, в амбулаторных условиях врачом - специалистом
Приложение N 5. Отчетные формы к анкетам для оценки качества оказания услуг в стационарных условиях, в амбулаторных условиях врачом - терапевтом участковым, врачом - педиатром участковым, врачом общей практики, в амбулаторных условиях врачом - специалистом
Приложение N 5
к приказу
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 25 мая 2017 г. N 866-п
Отчетная форма
к анкете для оценки качества оказания услуг в стационарных условиях
Наименование медицинской организации ____________________________________
Количество полностью заполненных анкет __________________________________
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 1 |
Вопрос N 2 |
Вопрос N 3 |
Вопрос N 4 |
Вопрос N 5 |
Вопрос N 6 |
Вопрос N 7 |
Вопрос N 8 |
||||||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
а) |
б) |
в) |
а) |
б) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 9 |
Вопрос N 10 |
Вопрос N 11 |
Вопрос N 12 |
Вопрос N 13 |
Вопрос N 14 |
Вопрос N 15 |
Вопрос N 16 |
|||||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
в) |
г) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
е) |
ж) |
з) |
и) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 17 |
Вопрос N 18 |
Вопрос N 19 |
Вопрос N 20 |
Вопрос N 21 |
Вопрос N 22 |
Вопрос N 23 |
Вопрос N 24 |
Вопрос N 25 |
||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 26 |
Вопрос N 27 |
Вопрос N 28 |
Вопрос N 29 |
Вопрос N 30 |
Вопрос N 31 |
Вопрос N 32 |
Вопрос N 33 |
|||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчетная форма
к анкете для оценки качества оказания услуг в амбулаторных условиях
врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым,
врачом общей практики
Наименование медицинской организации ____________________________________
Количество полностью заполненных анкет __________________________________
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 1 |
Вопрос N 2 |
Вопрос N 3 |
Вопрос N 4 |
Вопрос N 5 |
Вопрос N 6 |
Вопрос N 7 |
Вопрос N 8 |
||||||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
в) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
в) |
д) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
е) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
в) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 9 |
Вопрос N 10 |
Вопрос N 11 |
Вопрос N 12 |
Вопрос N 13 |
Вопрос N 14 |
Вопрос N 15 |
Вопрос N 16 |
Вопрос N 17 |
|||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
в) |
в) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
в) |
д) |
е) |
а) |
б) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 18 |
Вопрос N 19 |
Вопрос N 20 |
Вопрос N 21 |
Вопрос N 22 |
Вопрос N 23 |
|||||||||||||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
в) |
в) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
в) |
д) |
е) |
ж) |
з) |
и) |
а) |
б) |
в) |
в) |
д) |
е) |
ж) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
в) |
д) |
е) |
ж) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 24 |
Вопрос N 25 |
Вопрос N 26 |
Вопрос N 27 |
Вопрос N 28 |
Вопрос N 29 |
Вопрос N 30 |
Вопрос N 31 |
Вопрос N 32 |
||||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
в) |
д) |
а) |
б) |
в) |
в) |
д) |
а) |
б) |
а) |
б) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 33 |
Вопрос N 34 |
Вопрос N 35 |
||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
в) |
д) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчетная форма
к анкете для оценки качества оказания услуг в амбулаторных условиях
врачом-специалистом (лор, хирург, невролог, офтальмолог,
стоматолог, другие)
Наименование медицинской организации
Количество полностью заполненных анкет
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 1 |
Вопрос N 2 |
Вопрос N 3 |
Вопрос N 4 |
Вопрос N 5 |
Вопрос N 6 |
Вопрос N 7 |
Вопрос N 8 |
|||||||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
е) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
а) |
б) |
в) |
г) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 9 |
Вопрос N 10 |
Вопрос N 11 |
Вопрос N 12 |
Вопрос N 13 |
Вопрос N 14 |
Вопрос N 15 |
Вопрос N 16 |
Вопрос N 17 |
|||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
е) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 18 |
Вопрос N 19 |
Вопрос N 20 |
Вопрос N 21 |
Вопрос N 22 |
Вопрос N 23 |
|||||||||||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
е) |
ж) |
з) |
и) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
е) |
ж) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
е) |
ж) |
а) |
б) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 24 |
Вопрос N 25 |
Вопрос N 26 |
Вопрос N 27 |
Вопрос N 28 |
Вопрос N 29 |
Вопрос N 30 |
Вопрос N 31 |
Вопрос N 32 |
||||||||||||||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
а) |
б) |
а) |
б) |
а) |
б) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер вопроса анкеты |
Вопрос N 33 |
Вопрос N 34 |
|||||
|
Количество выбранных ответов |
а) |
б) |
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|