Приложение N 2. Формы анкет для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями Свердловской области

Приложение N 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 25 мая 2017 г. N 866-п

                                                               Анкета N 1

                                АНКЕТА

       для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

                        в стационарных условиях

     Уважаемый пациент!

     Ваши  ответы  на  вопросы  этой анкеты будут использованы для оценки

доступности  и  качества оказания медицинской помощи в данном медицинском

учреждении.

     Наименование оцениваемой Вами медицинской организации ______________

_________________________________________________________________________

     Текущий месяц: _____________________________________________________

     1 Госпитализация была:

     а) экстренная

     б) плановая

     2.   Срок  ожидания  плановой  госпитализации  с  момента  получения

направления на плановую госпитализацию?

     а) 30 календарных дней и более

     б) 29 календарных дней

     в) 28 календарных дней

     г) 15 календарных дней

     д) менее 15 календарных дней

     3. Вы были госпитализированы в назначенный срок?

     а) да

     б) нет

     4. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном отделении?

     а) да (перейдите к вопросу N 6)

     б) нет

     5. Что не удовлетворяет?

     а) отсутствие свободных мест ожидания

     б) состояние гардероба

     в) состояние туалета

     г) отсутствие питьевой воды

     д) санитарные условия

     6. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?

     а) 90 мин и более

     б) до 90 мин

     в) до 60 мин

     г) до 45 мин

     д) до 30 мин

     7. Вы были госпитализированы?

     а) за счет ОМС, бюджет

     б) за счет ДМС

     в) на платной основе

     8. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 12)

     9. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

     а) I группа

     б) II группа

     в) III группа

     г) ребенок - инвалид

     10.  Медицинская  организация  оборудована  для  лиц с ограниченными

возможностями?

     а) да (перейдите к вопросу N 12)

     б) нет

     11. Пожалуйста, укажите, что именно отсутствует

     а)    отсутствие  выделенного  места  для  стоянки  автотранспортных

средств для инвалидов

     б) отсутствие пандусов, поручней

     в) отсутствие подъемных платформ (аппарелей)

     г) отсутствие адаптированных лифтов

     д) отсутствие сменных кресел-колясок

     е)  отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов,

голосовых сигналов

     ж) отсутствие информации шрифтом Брайля

     з) отсутствие доступных санитарно-гигиенических помещений

     и) отсутствие сопровождающих работников

     12.    Перед    госпитализацией  Вы  заходили  на  официальный  сайт

медицинской организации?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 14)

     13.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной на официальном сайте медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     14.   При  обращении  в  медицинскую  организацию  Вы  обращались  к

информации,  размещенной  в  помещениях  медицинской организации (стенды,

инфоматы и др.)?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 16)

     15.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной в помещениях медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     16. В каком режиме стационара Вы проходили лечение?

     а) дневного стационара (перейдите к вопросу N 18)

     б) круглосуточного пребывания

     17.  Удовлетворены  ли Вы питанием во время пребывания в медицинской

организации?

     а) да

     б) нет

     18.  Вы  удовлетворены  отношением  персонала  во время пребывания в

отделении (доброжелательность, вежливость)?

     а) да

     б) нет

     19.    Возникала    ли  у  Вас  во  время  пребывания  в  стационаре

необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет?

     а) да

     б) нет

     20.    Возникала    ли  у  Вас  во  время  пребывания  в  стационаре

необходимость  оплачивать  назначенные  диагностические  исследования  за

свой счет?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 22)

     21.  По  какой причине возникла необходимость оплачивать назначенные

диагностические исследования за свой счет?

     а) для уточнения диагноза

     б) с целью сокращения срока лечения

     в) приобретение расходных материалов

     22.  Удовлетворены  ли  Вы  компетентностью  медицинских  работников

медицинской организации?

     а) да (перейдите к вопросу N 24)

     б) нет

     23. Что именно Вас не удовлетворило?

     а) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья

     б) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению, реабилитации

     в) Вам не дали выписку

     г)другое

     24.    Удовлетворены   ли  Вы  условиями  пребывания  в  медицинской

организации?

     а) да (перейдите к вопросу N 26)

     б) нет

     25. Что не удовлетворяет?

     а) уборка помещений

     б) освещение, температурный режим

     в) медицинской организации требуется ремонт

     г) в медицинской организации старая мебель

     26.  Удовлетворены  ли  Вы  оказанными  услугами  в этой медицинской

организации?

     а) да

     б) нет

     27.    Удовлетворены    ли    Вы  действиями  персонала  медицинской

организации по уходу?

     а) да

     б) нет

     28.    Рекомендовали   бы  Вы  данную  медицинскую  организацию  для

получения медицинской помощи?

     а) да

     б) нет

     29.    Оставляли   ли  Вы  комментарий  о  качестве  обслуживания  в

медицинской  организации  и  о  медицинских работниках этой организации в

социальных сетях?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 31)

     30. Характеристика комментария:

     а) положительный

     б) отрицательный

     31.  Вы  благодарили  персонал  медицинской организации за оказанные

Вам медицинские услуги?

     а) да (перейдите к вопросу N 32)

     б) нет (.Благодарим за участие в анкетировании!)

     32. Кто был инициатором благодарения?

     а) я сам (а)

     б) персонал медицинской организации

     33. Форма благодарения

     а) письменная благодарность (в журнале, на сайте)

     б) цветы

     в) подарки

     г) услуги

     д) деньги

     Благодарим за участие в анкетировании!

                                                               Анкета N 2

                                АНКЕТА

      для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

 в амбулаторных условиях врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром

                   участковым, врачом общей практики

     Уважаемый пациент!

     Ваши  ответы  на  вопросы  этой анкеты будут использованы для оценки

доступности  и  качества оказания медицинской помощи в данном медицинском

учреждении.

     Наименование оцениваемой Вами медицинской организации ______________

_________________________________________________________________________

     Текущий месяц: _____________________________________________________

     1. Вы обратились в медицинскую организацию?

     а) к врачу-терапевту участковому

     б) к врачу-педиатру участковому

     в) к врачу общей практики (семейному врачу)

     2.  Вы  удовлетворены обслуживанием (доброжелательность, вежливость)

у  участкового  терапевта  (педиатра,  врача  общей  практики  (семейного

врача)?

     а) да

     б) нет

     3.    Удовлетворены  ли  Вы  компетентностью  участкового  терапевта

(педиатра, врача общей практики (семейного врача)?

     а) да (перейдите к вопросу N 5)

     б) нет

     4. Что именно Вас не удовлетворило?

     а) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья

     б) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации

     в) Вам не дали выписку

     г) Вам не выписали рецепт

     д) другое

     5. Форма обращения

     а) на прием

     б) вызов на дом

     6.  Время  ожидания  приема  у  врача,  к  которому Вы записались, с

момента записи на прием?

     а) 24 часа и более

     б) 12 часов

     в)8 часов

     г) 6 часов

     д)3 часа

     е) менее 1 часа

     7.    При  первом  обращении  в  медицинскую  организацию  Вы  сразу

записались  на  прием  к  врачу (получили талон с указанием времени и ФИО

врача)?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N.я 9)

     8. Вы записались на прием к врачу (вызвали врача на дом)?

     а) по телефону

     б) с использованием сети Интернет

     в) в регистратуре лично

     г) лечащим врачом на приеме при посещении

     9.  По  какой  причине  Вам  не  удалось сразу записаться на прием к

врачу?

     а) не дозвонился

     б) не было талонов

     в) не было технической возможности записаться в электронном виде

     г) другое

     10. Врач Вас принял во время, установленное по записи?

     а) да

     б) нет

     11.   При  обращении  в  медицинскую  организацию  Вы  обращались  к

информации,  размещенной  в  помещениях  медицинской организации (стенды,

инфоматы и др.)?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 13)

     12.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной в помещениях медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     13.  Перед  обращением  в  медицинскую  организацию  Вы  заходили на

официальный сайт медицинской организации?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 15)

     14.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной на официальном сайте медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     15. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

     а) да (перейдите к вопросу N 17)

     б) нет

     16. Что не удовлетворяет?

     а) отсутствие свободных мест ожидания

     б) состояние гардероба

     в) состояние туалета

     г) отсутствие питьевой воды

     д) санитарные условия

     е) отсутствие мест для детских колясок

     17. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 21)

     18. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

     а) I группа

     б) II группа

     в) III группа

     г) ребенок-инвалид

     19.  Медицинская  организация  оборудована  для  лиц с ограниченными

возможностями?

     а) да (перейдите к вопросу N 21)

     б) нет

     20. Пожалуйста, укажите, что именно отсутствует?

     а)  отсутствие  выделенного  места  стоянки автотранспортных средств

для инвалидов

     б) отсутствие пандусов, поручней

     в) отсутствие подъемных платформ (аппарелей)

     г) отсутствие адаптированных лифтов

     д) отсутствие сменных кресел-колясок

     е)  отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов,

голосовых сигналов

     ж) отсутствие информации шрифтом Брайля

     з) отсутствие доступных санитарно-гигиенических помещений

     и) отсутствие сопровождающих работников

     21.    Вы    ожидали    проведения    диагностического  исследования

(инструментального,  лабораторного)  с  момента  получения направления на

диагностическое исследование?

     а) не назначалось

     б) 14 календарных дней и более

     в) 13 календарных дней

     г) 12 календарных дней

     д) 10 календарных дней

     е) 7 календарных дней

     ж) менее 7 календарных дней

     22.  Диагностическое  исследование выполнено во время, установленное

по записи?

     а) да

     б) нет

     23.    Вы    ожидали    проведения    диагностического  исследования

(компьютерная  томография,  магнитно-резонансная томография, ангиография)

с момента получения направления на диагностическое исследование?

     а) не назначалось

     б) 30 календарных дней и более

     в) 29 календарных дней

     г) 28 календарных дней

     д) 27 календарных дней

     е) 15 календарных дней

     ж) менее 15 календарных дней

     24.  Диагностическое  исследование выполнено во время, установленное

по записи?

     а) да

     б) нет

     25.    Вы  удовлетворены  оказанными  услугами  в  этой  медицинской

организации?

     а) да

     б) нет

     26.    Рекомендовали   бы  Вы  данную  медицинскую  организацию  для

получения медицинской помощи?

     а) да

     б) нет

     27. Ваше обслуживание в медицинской организации?

     а) за счет ОМС, бюджет

     б) за счет ДМС

     в) на платной основе

     28.  Вы  знаете  своего участкового терапевта (педиатра, врача общей

практики (семейного врача) (ФИО, график работы, N кабинета и др.)?

     а) да

     б) нет

     29.  Как  часто  Вы  обращаетесь  к участковому терапевту (педиатру,

врачу общей практики (семейному врачу)?

     а) раз в месяц

     б) раз в квартал

     в) раз в полугодие

     г) раз в год

     д) не обращаюсь

     30.  Как  часто  Вы  обращаетесь к врачам-специалистам (лор, хирург,

невролог, офтальмолог, стоматолог и др.)?

     а) раз в месяц

     б) раз в квартал

     в) раз в полугодие

     г) раз в год

     д) не обращаюсь

     31.    Оставляли   ли  Вы  комментарий  о  качестве  обслуживания  в

медицинской  организации  и  о  медицинских работниках этой организации в

социальных сетях?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 33)

     32. Характеристика комментария:

     а) положительный

     б) отрицательный

     33.  Вы  благодарили  персонал  медицинской организации за оказанные

Вам медицинские услуги?

     а) да (перейдите к вопросу N 34)

     б)  нет (Благодарим за участие в анкетировании!) Кто был инициатором

благодарения?

     а) я сам(а)

     б) персонал медицинской организации

     34. Форма благодарения:

     а) письменная благодарность (в журнале, на сайте)

     б) цветы

     в) подарки

     г) услуги

     д) деньги

     Благодарим за участие в анкетировании!

                                                              Анкета N 3

                                АНКЕТА

       для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

   в амбулаторных условиях врачом-специалистом (лор, хирург, невролог,

                      офтальмолог, стоматолог и др.)

     Уважаемый пациент!

     Ваши  ответы  на  вопросы  этой анкеты будут использованы для оценки

доступности  и  качества оказания медицинской помощи в данном медицинском

учреждении.

     Наименование оцениваемой Вами медицинской организации ______________

_________________________________________________________________________

     Текущий месяц: _____________________________________________________

     1. Вы обратились в медицинскую организацию?

     а)    к   врачу-специалисту  (лор,  хирург,  невролог,  офтальмолог,

стоматолог и др.)

     б) другое (диспансеризация, профосмотр, справка, рецепт и т.д.)

     2.  Вы  удовлетворены обслуживанием (доброжелательность, вежливость)

у  врачей-специалистов  (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог и

др.)?

     а) да

     б) нет

     3.  Удовлетворены  ли  Вы  компетентностью врачей-специалистов (лор,

хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог и др.)?

     а) да (перейдите к вопросу N 5)

     б) нет

     4. Что именно Вас не удовлетворило?

     а) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья

     б) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации

     в) Вам не дали выписку

     г) Вам не выписали рецепт

     д) другое

     5.  Срок  ожидания  приема  у  врача,  к  которому  Вы записались, с

момента записи на прием?

     а) 14 календарных дней

     б) 13 календарных дней

     в) 12 календарных дней

     г) 10 календарных дней

     д) 7 календарных дней

     е) менее 7 календарных дней

     6.    При  первом  обращении  в  медицинскую  организацию  Вы  сразу

записались  на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и

ФИО врача)?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 8)

     7. Вы записались на прием к врачу (вызвали врача на дом)?

     а) по телефону

     б) с использованием сети Интернет в) в регистратуре лично

     г) лечащим врачом на приеме при посещении

     8.  Если  Вы  не  сразу  записались  на  прием  к врачу, то по какой

причине?

     а) не дозвонился

     б) не было талонов

     в) не было технической возможности записаться в электронном виде

     г) другое

     9. Врач Вас принял во время, установленное по записи?

     а) да

     б) нет

     10.   При  обращении  в  медицинскую  организацию  Вы  обращались  к

информации,  размещенной  в  помещениях  медицинской организации (стенды,

информаты и др.)?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 12)

     11.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной в помещениях медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     12.  Перед  обращением  в  медицинскую  организацию  Вы  заходили на

официальный сайт медицинской организации?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 14)

     13.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством и полнотой информации о работе

медицинской  организации  и  порядке  предоставления  медицинских  услуг,

доступной на официальном сайте медицинской организации?

     а) да

     б) нет

     14. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

     а) да (перейдите к вопросу N 16)

     б) нет

     15. Что не удовлетворяет?

     а) отсутствие свободных мест ожидания

     б) состояние гардероба

     в) состояние туалета

     г) отсутствие питьевой воды

     д) санитарные условия

     е) отсутствие мест для детских колясок

     16. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 20)

     17. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

     а) I группа

     б) II группа

     в) III группа

     г) ребенок-инвалид

     18.  Медицинская  организация  оборудована  для  лиц с ограниченными

возможностями?

     а) да (перейдите к вопросу N 20)

     б) нет

     19. Пожалуйста, укажите, что именно отсутствует?

     а)  отсутствие  выделенного  места  стоянки автотранспортных средств

для инвалидов

     б) отсутствие пандусов, поручней

     в) отсутствие подъемных платформ (аппарелей)

     г) отсутствие адаптированных лифтов

     д) отсутствие сменных кресел-колясок

     е)  отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов,

голосовых сигналов

     ж) отсутствие информации шрифтом Брайля

     з) отсутствие доступных санитарно-гигиенических помещений

     и) отсутствие сопровождающих работников

     20.    Вы    ожидали    проведения    диагностического  исследования

(инструментального,  лабораторного)  с  момента  получения направления на

диагностическое исследование?

     а) не назначалось

     б) 14 календарных дней и более

     в) 13 календарных дней

     г) 12 календарных дней

     д) 10 календарных дней

     е) 7 календарных дней

     ж) менее 7 календарных дней

     21.  Диагностическое  исследование выполнено во время, установленное

по записи?

     а) да

     б) нет

     22.    Вы    ожидали    проведения    диагностического  исследования

(компьютерная  томография,  магнитно-резонансная томография, ангиография)

с момента получения направления на диагностическое исследование?

     а) не назначалось

     б) 30 календарных дней и более

     в) 29 календарных дней

     г) 28 календарных дней

     д) 27 календарных дней

     е) 15 календарных дней

     ж) менее 15 календарных дней

     23.  Диагностическое  исследование выполнено во время, установленное

по записи?

     а) да

     б) нет

     24.    Вы  удовлетворены  оказанными  услугами  в  этой  медицинской

организации?

     а) да

     б) нет

     25.    Рекомендовали   бы  Вы  данную  медицинскую  организацию  для

получения медицинской помощи?

     а) да

     б) нет

     26. Ваше обслуживание в медицинской организации?

     а) за счет ОМС, бюджет

     б) за счет ДМС

     в) на платной основе

     27.  Вы  знаете  своего участкового терапевта (педиатра, врача общей

практики (семейного врача) (ФИО, график работы, N кабинета и др.)?

     а) да

     б) нет

     28.  Как  часто  Вы  обращаетесь  к участковому терапевту (педиатру,

врачу общей практики (семейному врачу)?

     а) раз в месяц

     б) раз в квартал

     в) раз в полугодие

     г) раз в год

     д) не обращаюсь

     29.  Как  часто  Вы  обращаетесь к врачам-специалистам (лор, хирург,

невролог, офтальмолог, стоматолог и др.)?

     а) раз в месяц

     б) раз в квартал

     в) раз в полугодие

     г) раз в год

     д) не обращаюсь

     30.    Оставляли   ли  Вы  комментарий  о  качестве  обслуживания  в

медицинской  организации  и  о  медицинских работниках этой организации в

социальных сетях?

     а) да

     б) нет (перейдите к вопросу N 32)

     31. Характеристика комментария:

     а) положительный

     б) отрицательный

     32.  Вы  благодарили  персонал  медицинской организации за оказанные

Вам медицинские услуги?

     а) да (перейдите к вопросу N 33)

     б) нет (Благодарим за участие в анкетировании!)

     33. Кто был инициатором благодарения?

     а) я сам(а)

     б) персонал медицинской организации

     Форма благодарения:

     а) письменная благодарность (в журнале, на сайте)

     б) цветы

     в) подарки

     г) услуги

     д) деньги

     Благодарим за участие в анкетировании!