Приложение N 6. Форма информированного согласия

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 июня 2017 г. N 1047-п

     1. Мне,__________________________________________________ разъяснено

             (Ф.И.О. пациента или его законного представителя)

о состоянии здоровья _________________________ о наличии заболевания, его

                        (Ф.И.О. пациента)

диагнозе и прогнозе,  методах лечения,  связанном с ними риске, возможных

вариантах   медицинского   вмешательства,  их  последствиях.   Содержание

предоставленной    мне    информации,    зафиксированной   в  медицинской

документации, МНЕ ПОНЯТНО _______________________________________________

                       (подпись пациента или его законного представителя)

     Я доверяю лечащему врачу(ам) _______________________________________

                                        Ф.И.О. лечащего врача (ей)

И добровольно  даю согласие  на  необходимые медицинские вмешательства, в

том числе  транспортировку,  в  целях  улучшения  моего  здоровья,  что и

удостоверяю своей подписью ______________________________________________

                       (подпись пациента или его законного представителя)

     2.    Мне  также  разъяснено,  что  в  ходе  выполнения  медицинских

вмешательств    может    возникнуть    необходимость  выполнения  другого

медицинского вмешательства.

     Я  доверяю  вышеназванному(ым)  врачу(ам)  проводить  те медицинские

мероприятия,  которые доктор выберет в качестве необходимых для улучшения

моего  здоровья.  Содержание настоящего документа мною прочитано, оно мне

понятно, дополнительно разъяснено врачом(ами)

_________________________________________________________________________

   (подпись пациента или его законного представителя, собственноручно

                               написанные Ф.И.О.)

     3.  От  предложенного  мне  медицинского  вмешательства, в том числе

транспортировки,   отказываюсь  (требую  его  прекращения).  Мне  лечащим

врачом  в  доступной  форме  разъяснены  возможные  последствия отказа от

медицинского    вмешательства   (его  прекращения),  а  именно  ухудшения

качества жизни, нетрудоспособность, смерть (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (собственноручно написанные Ф.И.О. и подпись пациента или законного

                             представителя)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. и подпись лечащего врача)

     4.    От  транспортировки  и  госпитализации  в  другую  медицинскую

организацию ОТКАЗЫВАЮСЬ.

     О возможных  осложнениях и последствиях отказа: ухудшение состояния,

инвалидизация, летальный исход ПРЕДУПРЕЖДЕН

_______ __________________________   _________ __________________________

подпись   Ф.И.О. пациента или его     подпись    Ф.И.О. врача/фельдшера

     5.    ОТКАЗ    пациента   подтвердить  свой  отказ  от  медицинского

вмешательства, транспортировки и/или госпитализации ПОДТВЕРЖДАЮ

_______ __________________________   _________ __________________________

подпись   Ф.И.О. пациента или его     подпись    Ф.И.О. врача/фельдшера

          законного представителя

     6.  Решение  о  выполнении медицинского вмешательства гражданину при

невозможности им самим выразить свою волю, ______________________________

                                                  (Ф.И.О. больного)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (при невозможности установить личность больного - описание внешности,

                     одежды, отличительных примет)

     Консилиум  удостоверяет,  что  состояние гражданина не позволяет ему

выразить    свою    волю,   а  медицинское  вмешательство,  в  том  числе

транспортировка,  неотложно (угроза жизни пациента) и принимает решение о

медицинском вмешательстве по экстренным показаниям

________________________________   ______________________________________

    (Ф.И.О. и подпись врача)             (Ф.И.О. и подпись врача)

________________________________   ______________________________________

    (Ф.И.О. и подпись врача)             (Ф.И.О. и подпись врача)

     В связи с невозможностью собрать консилиум мною ____________________

                                              (Ф.И.О. и подпись лечащего/

                                                       дежурного/врача)

единолично принято решение о медицинском  вмешательстве пациенту, который

не может  выразить  свою волю, а  медицинское вмешательство,  в том числе

транспортировка,   неотложно   (угроза  жизни  пациента).  Обоснованность

принятия решения и действия дежурного врача по медицинскому вмешательству

пациенту, который не может выразить свою волю, подтверждаю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и подпись должностного лица медицинского учреждения)

     7. Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью организации оказания

медицинской  помощи  даю  свое  согласие на обработку ГБУЗ СО "ТЦМК" моих

персональных  данных:  фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место  рождения,  адрес  проживания  и  регистрации, контактные телефоны,

паспортные  данные, N полиса ОМС, состояние моего здоровья, биологических

сред    и   физиологических  параметров  организма,  диагнозе,  оказанных

медицинских    услугах.  Обработка  персональных  данных  на  бумажном  и

электронном    носителях,   смешанная  с  передачей  по  внутренней  сети

юридического  лица,  без  передачи по сетям общего пользования. Обработка

осуществляется    лицом,    профессионально    занимающимся   медицинской

деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

________ ___________________________ _________ __________________________

подпись,    Ф.И.О. пациента или       подпись,   Ф.И.О. врача/фельдшера

         его законного представителя           предоставившего информацию

                                                 и получившего согласие