Приложение N 2. Анкета для проведения мониторинга факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди жителей Свердловской области

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 сентября 2017 N 1580-п

Мониторинг факторов риска ХНИЗ среди жителей

Свердловской области                            N анкеты ________________

                                  АНКЕТА

                             Общая информация

1. Название населенного пункта __________________________________________

2. Название ЛПУ _________________________________________________________

3. ФИО интервьюера/опрашивающего (полностью) ____________________________

4. Контактный номер телефона интервьюера/опрашивающего __________________

                                    /-\/-\       /-\/-\     /-\/-\/-\/-\

5. Дата заполнения вопросника: день \-/\-/ месяц \-/\-/ год \-/\-/\-/\-/

                                     /-\      /-\

6. Получение  согласия  участника: 1 \-/ Да 0 \-/  Нет   Если  нет, опрос

прекращается

7. ФИО участника (полностью) ____________________________________________

8. Контактный номер телефона участника __________________________________

                          Демографические данные

            /-\/-\

9. Возраст: \-/\-/ полных лет

           /-\           /-\

10. Пол: 1 \-/ мужской 2 \-/ женский

11. Образование:

  /-\

1 \-/ ниже среднего

  /-\

2 \-/  среднее  и   среднее   специальное   (профессионально-техническое,

колледж, техникум)

  /-\

3 \-/ высшее

                        Показатели образа жизни

12. Курите ли Вы табачные изделия в настоящее время?

  /-\

0 \-/ совсем не курю - перейти к вопросу 14

  /-\

0 \-/ да, ежедневно (хотя  бы  одну сигарету  практически  каждый день  в

течение месяца или более)

  /-\

0 \-/ да, не каждый день

13. Пытались ли Вы в течение  прошедших 12 месяцев (от  сегодняшней даты)

бросить курить?

  /-\

1 \-/ да

  /-\

0 \-/ нет

14. Как  часто  за  последние 12  месяцев Вы  выпивали хотя бы  небольшое

количество алкоголя?

  /-\                                               /-\

0 \-/Еженедельно Укажите количество дней в неделю - \-/

  /-\

2 \-/ 1 - 3 дня в месяц

  /-\

0 \-/ Менее одного раза в месяц

  /-\

0 \-/ Вообще не употреблял (а) - перейти к вопросу 17

15. Сколько порций  алкоголя,  в среднем,  Вы обычно  выпиваете в  каждом

                          /-\/-\

случае? Количество порций \-/\-/

Одна порция алкогольных напитков  содержит 10 г или 15 мл чистого спирта.

В  1  банке  (330 мл)  пива 4% - 1 порция  алкоголя,  1  бокале  (200 мл)

вина  9-12%  -  2 порции, 1 фужере (180 мл) шампанского 13% - 2 порции, 1

бокале  (120 мл) портвейна 18% - 2 порции, 1 рюмке (50 мл) ликера 20% - 1

порция,  1  бокале  (100  мл)  крепких  напитков  40% (коньяк, виски) - 4

порции, 1 рюмке (25 мл) водки 40% -1 порция.

В  1  бутылке  (500 мл) пива 4%, - 2  порции  алкоголя,  1  бутылке  (750

мл)  вина  9-12%  -  7  порций,  1  бутылке  (750 мл) шампанского 13% - 8

порций,  1  бутылке  (500  мл)  ликера  -10  порций,  1  бутылке (750 мл)

портвейна  18% - 13 порций, 1 бутылке (1000 мл) виски - 40 порций (750 мл

- 30 порций), 1 бутылке (500 мл) коньяка или водки 40% - 20 порций.

16. Сколько раз  за  последние  30  дней  Вы выпивали 6  и  более  порций

                        /-\/-\

алкоголя за один прием? \-/\-/

17.  Сколько  дней  в  неделю  Вы  обычно   потребляете   фрукты / ягоды?

                /-\

Количество дней \-/

18. Сколько  порций  фруктов / ягод  Вы потребляете  в среднем за один из

                              /-\

таких дней? Количество порций \-/

1  порция  -  80  г:  1 фрукт  среднего  размера;  1/2  стакана  (100 мл)

свежевыжатого    сока;   1/2  стакана  ягод;  1/2  стакана  измельченных,

консервированных  или приготовленных другим способом фруктов; 1/4 стакана

сушеных фруктов.

19. Сколько  дней в  неделю Вы обычно  потребляете овощи  (за исключением

                                                                     /-\

картофеля) и бахчевые культуры (арбуз, дыня, тыква)? Количество дней \-/

20. Сколько  порций  овощей  и бахчевых  культур  (арбуз/ дыня, тыква) Вы

                                                               /-\

потребляете в среднем за один из таких дней? Количество порций \-/

1  порция   овощей  -  80  г:  1  овощ   среднего  размера;  1/2  стакана

приготовленных  или  измельченных  сырых  овощей;  1/2  стакана  (100 мл)

овощного  сока;  1 стакан сырых листовых овощей; 1 ломтик арбуза или дыни

толщиной 2 - 3 см и размером примерно с лист школьной тетради.

21. Какой из перечисленных  ниже  уровней физической  активности наиболее

точно определяет  Вашу  повседневную  активность/физическую  нагрузку  во

время работы?

Под   работой   подразумевается   оплачиваемый  и   неоплачиваемый  труд,

обучение/образование, работа по дому, сбор урожая, рыбалка или охота.

  /-\

3 \-/ Активность высокой интенсивности, при которой значительно учащается

     дыхание или пульс (например, поднятие тяжёлых  грузов, земляные  или

     строительные работы)

  /-\

2 \-/ Активность  средней  интенсивности, при  которой немного  учащается

     дыхание или пульс (например, быстрая ходьба  или поднятие  небольших

     грузов)

  /-\

1 \-/ Активность низкой интенсивности (в основном сидячая работа)

2