Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 сентября 2017 N 1580-п
Мониторинг факторов риска ХНИЗ среди жителей
Свердловской области N анкеты ________________
АНКЕТА
Общая информация
1. Название населенного пункта __________________________________________
2. Название ЛПУ _________________________________________________________
3. ФИО интервьюера/опрашивающего (полностью) ____________________________
4. Контактный номер телефона интервьюера/опрашивающего __________________
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\
5. Дата заполнения вопросника: день \-/\-/ месяц \-/\-/ год \-/\-/\-/\-/
/-\ /-\
6. Получение согласия участника: 1 \-/ Да 0 \-/ Нет Если нет, опрос
прекращается
7. ФИО участника (полностью) ____________________________________________
8. Контактный номер телефона участника __________________________________
Демографические данные
/-\/-\
9. Возраст: \-/\-/ полных лет
/-\ /-\
10. Пол: 1 \-/ мужской 2 \-/ женский
11. Образование:
/-\
1 \-/ ниже среднего
/-\
2 \-/ среднее и среднее специальное (профессионально-техническое,
колледж, техникум)
/-\
3 \-/ высшее
Показатели образа жизни
12. Курите ли Вы табачные изделия в настоящее время?
/-\
0 \-/ совсем не курю - перейти к вопросу 14
/-\
0 \-/ да, ежедневно (хотя бы одну сигарету практически каждый день в
течение месяца или более)
/-\
0 \-/ да, не каждый день
13. Пытались ли Вы в течение прошедших 12 месяцев (от сегодняшней даты)
бросить курить?
/-\
1 \-/ да
/-\
0 \-/ нет
14. Как часто за последние 12 месяцев Вы выпивали хотя бы небольшое
количество алкоголя?
/-\ /-\
0 \-/Еженедельно Укажите количество дней в неделю - \-/
/-\
2 \-/ 1 - 3 дня в месяц
/-\
0 \-/ Менее одного раза в месяц
/-\
0 \-/ Вообще не употреблял (а) - перейти к вопросу 17
15. Сколько порций алкоголя, в среднем, Вы обычно выпиваете в каждом
/-\/-\
случае? Количество порций \-/\-/
Одна порция алкогольных напитков содержит 10 г или 15 мл чистого спирта.
В 1 банке (330 мл) пива 4% - 1 порция алкоголя, 1 бокале (200 мл)
вина 9-12% - 2 порции, 1 фужере (180 мл) шампанского 13% - 2 порции, 1
бокале (120 мл) портвейна 18% - 2 порции, 1 рюмке (50 мл) ликера 20% - 1
порция, 1 бокале (100 мл) крепких напитков 40% (коньяк, виски) - 4
порции, 1 рюмке (25 мл) водки 40% -1 порция.
В 1 бутылке (500 мл) пива 4%, - 2 порции алкоголя, 1 бутылке (750
мл) вина 9-12% - 7 порций, 1 бутылке (750 мл) шампанского 13% - 8
порций, 1 бутылке (500 мл) ликера -10 порций, 1 бутылке (750 мл)
портвейна 18% - 13 порций, 1 бутылке (1000 мл) виски - 40 порций (750 мл
- 30 порций), 1 бутылке (500 мл) коньяка или водки 40% - 20 порций.
16. Сколько раз за последние 30 дней Вы выпивали 6 и более порций
/-\/-\
алкоголя за один прием? \-/\-/
17. Сколько дней в неделю Вы обычно потребляете фрукты / ягоды?
/-\
Количество дней \-/
18. Сколько порций фруктов / ягод Вы потребляете в среднем за один из
/-\
таких дней? Количество порций \-/
1 порция - 80 г: 1 фрукт среднего размера; 1/2 стакана (100 мл)
свежевыжатого сока; 1/2 стакана ягод; 1/2 стакана измельченных,
консервированных или приготовленных другим способом фруктов; 1/4 стакана
сушеных фруктов.
19. Сколько дней в неделю Вы обычно потребляете овощи (за исключением
/-\
картофеля) и бахчевые культуры (арбуз, дыня, тыква)? Количество дней \-/
20. Сколько порций овощей и бахчевых культур (арбуз/ дыня, тыква) Вы
/-\
потребляете в среднем за один из таких дней? Количество порций \-/
1 порция овощей - 80 г: 1 овощ среднего размера; 1/2 стакана
приготовленных или измельченных сырых овощей; 1/2 стакана (100 мл)
овощного сока; 1 стакан сырых листовых овощей; 1 ломтик арбуза или дыни
толщиной 2 - 3 см и размером примерно с лист школьной тетради.
21. Какой из перечисленных ниже уровней физической активности наиболее
точно определяет Вашу повседневную активность/физическую нагрузку во
время работы?
Под работой подразумевается оплачиваемый и неоплачиваемый труд,
обучение/образование, работа по дому, сбор урожая, рыбалка или охота.
/-\
3 \-/ Активность высокой интенсивности, при которой значительно учащается
дыхание или пульс (например, поднятие тяжёлых грузов, земляные или
строительные работы)
/-\
2 \-/ Активность средней интенсивности, при которой немного учащается
дыхание или пульс (например, быстрая ходьба или поднятие небольших
грузов)
/-\
1 \-/ Активность низкой интенсивности (в основном сидячая работа)
2
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.