Приложение N 1. Заявка на получение субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства, занимающихся социально значимыми видами деятельности, в том числе созданием и (или) развитием центров времяпрепровождения детей, дошкольных образовательных центров, на территории городского округа Карпинск в 2017 году

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства,
занимающихся социально значимыми видами деятельности,
в том числе созданием и (или) развитием центров
времяпрепровождения детей, дошкольных
образовательных центров, на территории городского
округа Карпинск в 2017 году

                                Заявка

            на получение субсидии субъектам малого и среднего

             предпринимательства, занимающихся социально значимыми 

            видами деятельности, в том числе созданием и (или)

                развитием центров времяпрепровождения детей, 

              дошкольных образовательных центров, на территории 

                 городского округа Карпинск в 2017 году

     Изучив  Порядок  предоставления субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства,     занимающихся    социально    значимыми    видами

деятельности,    в    том  числе  созданием  и  (или)  развитием  центров

времяпрепровождения    детей,   дошкольных  образовательных  центров,  на

территории городского округа Карпинск в 2017 году

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование организации - заявителя,

                     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

сообщает  о  своем  согласии участвовать в конкурсном отборе на условиях,

установленных   указанным  Порядком  и  направляет  настоящую  заявку  на

получение субсидии на реализацию бизнес-проекта

_________________________________________________________________________

                      (наименование бизнес-проекта)

Общая сумма затрат на реализацию бизнес-проекта _______________ (рублей).

Осуществленные расходы по бизнес-проекту ____________________ (рублей).

Запрашиваемая сумма субсидии _____________________ (рублей).

     Предоставляем следующую информацию:

     1.    Основной  вид  экономической  деятельности  в  соответствии  с

Общероссийским    классификатором    видов   экономической  деятельности,

указанный  в  выписке из Единого государственного реестра юридических лиц

или    выписке    из   Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактически    осуществляемый    вид  экономической  деятельности  на

основании данных бухгалтерского учета ___________________________________

     2. Сфера деятельности: _____________________________________________

     Основная ___________________________________________________________

     Дополнительная (вторая по значимости) ______________________________

     3.    Юридический   адрес  (местонахождение  организации  или  место

жительства индивидуального предпринимателя) _____________________________

__________________________________________________________________

     4. Фактическое местонахождение, почтовый адрес _____________________

_________________________________________________________________________

     5. Фамилия, имя, отчество руководителя организации _________________

     6. ИНН/КПП ______________________________________________________

     7. Телефон, факс, сайт, электронная почта __________________________

     8. Виды деятельности организации (индивидуального предпринимателя) по

ОКВЭД, заявленные на субсидирование ___________________________________

     9.  Банковские  реквизиты  для  перечисления  субсидии организации /

индивидуальному  предпринимателю  (расчетный  счет  (с  указанием банка),

корреспондентский счет __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Среднесписочная  численность  работников  за два предшествующих

календарных    года  (для  вновь  созданных  со  дня  их  государственной

регистрации) (за 20__ год - ___ человек, за 20 __ год - ___ человек).

     11.  Среднесписочная численность работников в текущем году (за 20 __

год - ____ человек).

     12.  Планируемая среднесписочная численность работников на следующий

календарный год (за 20 __ год - ____ человек).

     13.  Выручка  от  реализации товаров (работ, услуг) без учета налога

на  добавленную  стоимость  за  два  предшествующих календарных года (для

вновь  созданных - со дня их государственной регистрации) (за 20 __ год -

___ тысяч рублей, за 20 __ год - ___ тысяч рублей).

     14.  Обязательства перед соответствующим бюджетом по уплате арендной

платы за землю и имущество (имеются/не имеются) _______________________.

     15. Объем осуществленных расходов:

N п/п	Наименование расходов	Документ (ы), подтверждающий (ие) осуществленные расходы	Размер осуществленных расходов, руб.
...	...	.....	....
ИТОГО:

     16. Информация по основным критериям:

N п/п	Наименование критерия	Информация
1.	Вид деятельности, предусмотренный бизнес-проектом: - социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, и семей с детьми в сфере здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях; - производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов; - обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские); - предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан; - создание и (или) развитие центров времяпрепровождения детей, дошкольных образовательных центров; - содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом; - оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам; - другие виды деятельности	Указать _________________
2.	Целевое назначение субсидии: - расходы на приобретение, доставку и установку оборудования, машин, механизмов, устройств, приборов, агрегатов, аппаратов, средств и технологий, автотранспортных средств (за исключением легковых автомобилей); - расходы по приобретению программного обеспечения; - расходы по обучению сотрудников; - расходы по приобретению в собственность зданий и помещений (за исключением жилых), земельных участков для осуществления предпринимательской деятельности; - расходы по передаче прав на франшизу (паушальный взнос); - расходы на приобретение сырья и материалов (за исключением отделочных и строительных материалов), инвентаря производственного и хозяйственного, инструмента, мебели; - расходы на приобретение и установку средств противопожарной безопасности, пожарной и охранной сигнализации; - расходы на технологическое присоединение к инженерной инфраструктуре (электрические сети, газоснабжение, водоснабжение, водоотведение и т.п.); - прочие расходы	Указать _________________

     17. Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства:

N п/п	Наименование информации о начинающем субъекте малого предпринимательства	Информация
1.	Относится к категории субъектов малого предпринимательства	микропредприятие малое предприятие среднее предприятие
2.	Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом	да нет
3.	Является участником соглашений о разделе продукции	да нет
4.	Осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса	да нет
5.	Является в порядке, установленном законодательством РФ о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом РФ, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами РФ	да нет
6.	Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых	да нет
7.	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства	да нет
8.	Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории города Нижний Тагил	да нет
9.	Является получателем государственной поддержки	да нет
9.1.	Для получателей государственной поддержки: форма и вид поддержки, размер поддержки, год оказания	Указать _____________________
9.2.	субъектом малого предпринимательства выполнены условия оказания государственной поддержки	да нет
9.3.	субъект малого предпринимательства не допускал нарушений порядка и условий оказания поддержки, в том числе обеспечивал целевое использование средств поддержки, либо с момента указанных действий прошло более трех лет	да нет
9.4.	в отношении субъекта малого предпринимательства было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли	да нет
10.	Является получателем поддержки, предоставляемой: Министерством здравоохранения РФ: Министерством образования и науки РФ: Министерством сельского хозяйства РФ: АО "МСП Банк": Иные: Указать _________________________________	да нет да нет да нет да нет да нет
11.	Применяемая система налогообложения: общеустановленная; упрощенная (УСН); патентная; в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности; для сельскохозяйственных товаропроизводителей	Указать _________________
12.	Имеется просроченная задолженность по налогам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации	да нет

     Документы   в  составе  заявки  на  получение  субсидии  прилагаются

согласно описи.

Руководитель

_________________________________ _______________________________________

           (подпись)                        (Ф.И.О. руководителя)

М.П. (при наличии)

"__" _______________ 20 __ г.