Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 4
к Положению о порядке
предоставления субсидий
из бюджета городского округа
Карпинск на возмещение части
затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей на
приобретение кормов для
содержания сельскохозяйственных
животных и птицы в 2017 году

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                   (наименование заявителя)

     субсидию на ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Общая сумма затрат, рублей _________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (сумма цифрами и прописью)

     Подтверждающие документы прилагаются на _______ листах.

                         Информация о заявителе

     Полное наименование заявителя _____ ________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________

     ОКАТО ______________________________________________________________

     Вид деятельности ___________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Контактный телефон, факс, e-mail ___________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Среднесписочная   численность  работающих,  в  том числе работников,

работающих  по гражданско-правовым договорам, за предыдущий отчётный год,

человек _________________________________________________________________

     Размер средней заработной платы, руб. ______________________________

Руководитель заявителя ___________________ ______________________________

                             (подпись)            ((И.О. Фамилия))

М.П.