Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
оказания материальной помощи
как меры
социальной поддержки
малообеспеченным категориям
населения и гражданам
Артемовского городского округа,
пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций
(пожаров, наводнений и т.д.)
в 2017 - 2020 годах

                                     Главе Артемовского городского округа

                                     ____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                     ____________________________________

                                     Адрес ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Конт. тел. _________________________

                                 Заявление

     Прошу  оказать материальную  помощь  семье   (одиноко   проживающему

гражданину),   имеющим   доходы    ниже  величины  прожиточного  минимума

_______________________________________   (установленного  постановлением

Правительства Свердловской области)

     Приложение:

     1. Копия  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего личность

заявителя (наименование, серия, номер, выдан кем, когда) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Справка о составе семьи с указанием степени родства;

     3. Справка с места жительства;

     4. Документы,  подтверждающие  доходы  каждого  члена семьи (одиноко

проживающего гражданина)  за  3 месяца, предшествующих месяцу обращения с

заявлением об оказании материальной помощи;

     5. Выписка банковского счета заявителя.

     6. Копия СНИЛС заявителя;

     7.  Согласие  заявителя  на  обработку  его  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

    Дата _____________ Подпись заявителя ________________