Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства инвестиций
и развития Свердловской области
от 29.12.2017 N 282

Приложение N 2
к порядку формирования Общественного
совета при Министерстве инвестиций
и развития Свердловской области

Форма

                                 Анкета

         кандидата, выдвигаемого в состав Общественного совета

       при Министерстве инвестиций и развития Свердловской области

                                                          /--------------\

     1. ______________________________________________    |              |

                   (фамилия)                              |    Место     |

        ______________________________________________    |     для      |

                    (имя)                                 |  фотографии  |

        ______________________________________________    |              |

                        (отчество)                        \--------------/

     2. ____._____________.______ года рождения _________________________

             (дата рождения)                         (место рождения)

     3. _________________________________________________________________

                     (почтовый адрес с индексом для связи)

_________________________________________________________________________

           (номер мобильного телефона, адрес электронной почты)

     4. _________________________________________________________________

                                  (гражданство)

     5. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

     6. Сведения о трудовой деятельности

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

     7. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

     8.  Сведения  об  участии  в  экспертных  и  совещательных  органах,

рабочих    группах    при  государственных  органах  и  органах  местного

самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

     9. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

     которую кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе)

     Подтверждаю:

     1) достоверность предоставленных сведений;

     2)  отсутствие  конфликта  интересов,  связанного  с  осуществлением

деятельности  члена  Общественного  совета  при Министерстве инвестиций и

развития Свердловской области;

        /-----\         /-----\

     3) \-----/ являюсь \-----/  не  являюсь  членом общественного совета

при ином органе исполнительной власти;

     4)    не    являюсь   лицом,  замещающим  государственную  должность

Российской  Федерации,  государственную  должность  Свердловской области,

государственную    должность    других  субъектов  Российской  Федерации,

должность  федеральной  государственной службы, должность государственной

гражданской    службы  Свердловской  области,  должность  государственной

гражданской  службы  других субъектов Российской Федерации, муниципальную

должность и должность муниципальной службы;

     5)  не  являюсь  лицом,  которое  в соответствии с законодательством

Российской  Федерации не может быть членом общественной палаты Российской

Федерации.

"____" ______________ 20__ г.    _____________/_________________________/

     (дата заполнения)            (подпись)          (расшифровка)