Приложение N 4. Заявление о предоставлении выкупной цены или жилого помещения

Приложение N 4
к Положению
о порядке и условиях
предоставления выкупной цены
или жилых помещений гражданам,
выселяемым из многоквартирных
домов, признанных непригодным
для проживания или аварийными и
подлежащих сносу на территории Качканарского
городского округа

                                          Главе Качканарского

                                          городского округа

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                                (паспортные данные)

                                          _______________________________

                                          (место фактического проживания)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  связи  с изъятием (переселением) жилого помещения, расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего мне на праве собственности в размере

_________________________________________________________________________

                   (указать размер доли жилого помещения)

_________________________________________________________________________

 (указать наименование, номер и дату решения об изъятии жилого помещения)

зарегистрировано

_________________________________________________________________________

             (указать дату регистрации данного решения)

Прошу предоставить

________________________________________________________________________.

              (указать выкупную цену или жилое помещение)

                __________________________________

                    (дата, подпись, расшифровка)