Приложение N 2. Критерии тяжести состояния пациентов с острой сердечно - сосудистой недостаточностью, подлежащих мониторингу в Едином центре консультирования и мониторинга пациентов

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16 мая 2018 г. N 781-п

Критерии
тяжести состояния пациентов с острой сердечно - сосудистой недостаточностью, подлежащих мониторингу в ЕЦКМ

1. Кардиогенный шок;

2. некупируемая артериальная гипертензия, осложненная острой левожелудочковой недостаточностью и острой гипертонической энцефалопатией;

3. гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости: брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 45 в минуту, АВ-блокады II-III ст, паузы свыше З сек. или суправентрикулярные тахикардии, тахиаримии с ЧСС более 140 в мин. или желудочковые тахикардии;

4. ОСН II и более по Киллипу;

5. использование кардиотоников (допамин в дозе больше 7 мкг/кг/мин);

6. острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

Причины острой сердечной недостаточности: острый коронарный синдром, кардиомиопатии, миокардиты, поражение клапанов сердца, септальные дефекты, тампонада сердца, эмболия легочной артерии, нарушения ритма и проводимости, отравление кардиотоксическими ядами или лекарственными препаратами. Причины острой сосудистой недостаточности: абсолютная гиповолемия (в том числе геморрагический шок, отравления кислотами, хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, грибами), относительная гиповолемия (септический шок, анафилактический шок, отравления психофармакологическими препаратами, альфа - адренолитиками и т.д., вторичный соматогенный коллапс при печеночной недостаточности).

Критерии тяжести состояния пациентов с острой дыхательной недостаточностью, подлежащих мониторингу в ЕЦКМ

1. Тяжелая пневмония;

2. острое легочное повреждение (РаO₂>2 / FiO₂ < 300);

3. тромбоэмболия легочной артерии;

4. обострение хронических обструктивных бронхолегочных заболеваний и бронхиальная астма тяжелой степени, требующие респираторной терапии;

5. нейро-мышечные заболевания, требующие протезирования функции внешнего дыхания;

6. гипоксические состояния при острых отравлениях.

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

Клинические*"	Лабораторные*
- Острая дыхательная недостаточность: - ЧД > 30/мин "Гипотензия: - АД систолическое < 90 мм рт. ст. - АД диастолическое < 60 мм рт. ст. - Долевое, многодолевое или 2-х стороннее поражение легких - Нарушение сознания	- Лейкопения (< 4х 109/л) - Гипоксемия: - SatО2 <90% или - РаО2 < 60 мм рт. ст. - Гемоглобин < 100 г/л - Гематокрит <30% - ОПН (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7,0 ммоль/л

* При наличии хотя бы одного критерия внебольничная пневмония расценивается как тяжелая.

Критерии тяжести состояния пациентов с полиорганной недостаточностью, подлежащих мониторингу в ЕЦКМ

Оценка по шкале "Екатеринбург 2000".

Система	Параметр	Состояние системы
		Норма (0)	Компенсация (Z)		Субкомпенсация (Y)		Декомпенсация (X)
Сердечно сосудистая	Среднее АД, мм рт. ст	80-99	70-79	100-119	60-69	120-129	< 59	> 130
	ЧСС, уд. в мин.	70-109	55-69	110-139		140-179	< 55	> 180
	ЦВД, мм. вод. ст.	80-120	60-80		0-60	120-140	0	Более 140
	Гемоглобин, г/л	> 100	80-100		60-80		<60
	Допамин, мкг/кг/мин		1-3		5-7		Больше 10
Дыхательная	ЧДД, в мин.	12-24	10-11	25-34	6-9	34-40	<6	>40
	РаO2>2, мм рт. ст.	80-96	79-65		64-50		<50
	РаСO2, мм рт. ст.	36-44	46-55		56-90		91-130
	SpO2%	94-97	93-90		89-80 с 02		< 79 с 02
	ИВЛ		Плановая послеоперационная		ДН без РДСВ		РДСВ
Почечная	Диурез, мл/кг/ч	> 1	0,5-1		< 0,5		анурия
	Креатинин плазмы, мг/л	0,006-0,1 4	0,15-0,19		0,2-0,34		>0,34
	Калий плазмы, ммоль/л	3,5-5,4	5,5-5,9		6,0-6,9		>7,0
	Диуретики	-	Единично		Неоднократное использование		Не эффективны, потребность в ГД
Печеночная	Билирубин, мкмоль/л	3,4-20	20,1-60		60,1-120		Более 120
ЦНС	Балл по шкале Глазго	15	13-14		9-12		< 8
жкт	Диарея	N стул	До 1 л		До 2 л		Более 2 л
	Сброс по зонду	До 1 л	До 2 л		До З л		Более 3 л
	Парез кишечника, сут.	1	2		3		> 3 сут
Терморегуляция	Температура	36,0-37,9	34,5-35,9	38,0-38,9	30,0-33,9	39,0-40,0	<29,0	> 41,0

1. Оценка состояния больного производится не реже одного раза в день.

2. Степень дисфункции каждой системы определяется по наихудшему за сутки значению наиболее измененного показателя.

3. Суммарная оценка полиорганной дисфункции рассчитывается по формуле

, где:

X - количество декомпенсированных систем, Y - субкомпенсированных, Z - копенсированнных систем.

4. При оценке каждой из органных систем есть хотя бы один критерий, который реально определить в ОРИТ с ограниченными диагностическими возможностями.

Причины ПОН: острый панкреатит тяжелой степени, мезентериальная ишемия и инфаркт кишечника, политравма, синдром длительного раздавливания, перитонит любой этиологии, сепсис любой этиологии, включая акушерский, инфекции кожи и мягких тканей, инфекции кровотока и мочеполовой системы, инфекционный эндо и миокардиты, гнойно-воспалительные заболевания дыхательной системы, поражение желудочно-кишечного тракта при острых отравлениях.

Мониторингу подлежат пациенты: в ОРИТ 1 уровня с оценкой в 100 и более баллов; в ОРИТ 2 уровня с оценкой 200 и более баллов.

Критерии тяжести состояния пациентов с острой почечной недостаточностью, подлежащих мониторингу в ЕЦКМ

Оценка по шкале RIFLE. Мониторингу подлежат пациенты: в ОРИТ 1 уровня с классом R (риск развития ОПН), в ОРИТ 2 уровня с классом I (повреждение).

Класс	Критерии клубочковой фильтрации	Критерии мочеотделения
R	Увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение КФ >25%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
I	Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ >50%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч
F	Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ >75%	Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч
L	Потеря почечной функции более 4 нед
Е	Терминальная почечная недостаточность

Критерии тяжести состояния пациентов с острой печеночной недостаточностью, подлежащих мониторингу в ЕЦКМ

1. Повышение билирубина более чем в два раза выше нормы и/или;

2. Повышение трансаминаз или щелочной фосфатазы более чем в 2 раза выше нормы в сочетании с коагулопатией: ПТИ<70%, фибриноген <1,5 г/л, МНО>1,5, количество тромбоцитов <100000/мкл (достаточно 2 признаков);

3. Развитие энцефалопатии.

Критерии тяжести состояния пациентов с острой церебральной недостаточностью, подлежащих мониторингу в ЕЦКМ

ОЦН средней и тяжелой степени тяжести (см. таблицу)

Группа критериев	Средней степени тяжести	Тяжёлое	Крайне тяжёлое
Уровень сознания	Умеренное оглушение ШКГ-13,14 или психомоторное возбуждение	Глубокое оглушение или сопор ШКГ = 9-12 баллов	Умеренная или глубокая кома ШКГ < 9 баллов
	и	и, или	и, или
Очаговые и менингеальные симптомы	Моно или гемипарез, парез отдельных нервов, афазия	Симптомы раздражения (судорожные припадки, гиперкинезы), симптомы выпадения (парезы менее 3 баллов, афазия), бульбарные симптомы (угнетение кашлевого рефлекса, нарушение глотания)	Двусторонняя гемиплегия, декортикационная или децеребрационная ригидность
Офтальмологические симптомы	Слепота или снижение зрения на 1 глаз, спонтанный нистагм	Парез взора вверх или в стороны анизокория	Офтальмоплегия, стойкая анизокория, сужение зрачков с сохранением их реакции на свет с последующим расширением и исчезновением фотореакции
Соматические симптомы дислокации стволовых структур	Тошнота	Рвота, повышение АД в сочетании с брадикардией (синдром Кушинга)	Нарушение ритма дыхания (дыхание Чейн-Стокса) или апноэ, критическое угнетение гемодинамики
Нозологические формы	САК, энцефаломиелополирадикулоневрит типа Гийена-Барре и другие заболевания с периферической дыхательной недостаточностью (миастенический статус), эпилептический статус, состояние острого качественного нарушения сознания, первичные интоксикационные психозы (токсикогенная фаза отравления), онирический синдром (центральные холинолитики, кокаин, амфетамины, мелипрамин и др.), эмоционально-гиперстенический (этиленгликоль, тубазид и др.) психосенсорный (ФОС), вторичные психозы (соматогенные).

Критерии тяжести состояния пациентов с термической травмой, подлежащих мониторингу в ЕЦКМ

Дети старше 6 месяцев с термической травмой:

1. химические, термические и контактные ожоги с поражением всех слоев кожи и глубже любой площади поверхности тела;

2. ожоги 1-2 степени более 10% площади поверхности тела;

3. ожоги, сопровождающиеся нарушением сознания (сопор, кома);

4. термоингаляционная травма, отравление продуктами горения;

5. отморожения 2 степени и глубже;

6. электротравма любой площади поражения;

7. ожоги особых локализаций.

Взрослые:

1. глубокие термические поражения любой локализации 10% и более;

2. глубокие термические ожоги любого генеза с поражением функциональных зон: голова, шея, кисть, промежность, крупные суставы;

3. электроожоги, ожоги, вызванные агрессивными жидкостями и контактные ожоги с площадью поражения более 2%, требующие, в перспективе, сложной оперативной коррекции;

4. Термоингаляционные поражения с клиникой дыхательной недостаточности.

Критерии тяжести состояния пациенток акушерско-гинекологического профиля, подлежащих мониторингу в ЕЦКМ

1. Осложнения беременности, родов и послеродового периода: преэклампсия (гестоз) тяжелой степени; HELLP-синдром; острый жировой гепатоз беременных; предлежание плаценты с эпизодами кровотечений в предшествующие периоды беременности; преждевременная отслойка плаценты с кровопотерей более 10 мл на кг массы тела; рубец на матке с клиническими или инструментальными проявлениями несостоятельности; тяжелая рвота беременных, повторная рвота в сроках беременности более 22 недель; внематочная беременность с кровопотерей более 10 мл на кг массы тела; шеечно-перешеечная беременность; послеродовая (послеабортная) кровопотеря более 10 мл на кг массы тела; интраоперационные осложнения, осложнения связанные с анестезией, трансфузионные осложнения.

2. Экстрагенитальная патология и беременность: гипертоническая болезнь II ст. со стойким повышением давления свыше 160/100 или эпизодической гипертензией до 200/120; пороки сердца с нарушением кровообращения, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации; миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения; бронхиальная астма тяжелой степени, другие заболевания легких с явлениями умеренной дыхательной недостаточности; сахарный диабет с труднокоррегируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу; тяжелая анемия любого генеза; тромбоцитопения любого происхождения; другие острые и хронические заболевания, угрожающие жизни беременной.

Критерии тяжести состояния новорожденных, подлежащих мониторингу в ЕЦКМ

Критерии обращения являются обязательными для медицинских организаций 1 и 2 уровня.

Для медицинских организаций 1 уровня и 2 уровня (не имеющих детского реанимационного отделения):

1. рождение недоношенного новорождённого с массой менее 2 кг.;

2. развитие угрожающего состояния (УС) у новорождённого любого срока гестации: дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, энтеральная недостаточность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, геморрагический синдром, гипербилирубинемия любого генеза, церебральная недостаточность, ранняя и поздняя неонатальная инфекция, метаболические нарушения;

3. подозрение на хирургическую патологию или ВПР (в том числе ВПС);

4. поступление из дома новорождённого в УС (в том числе травма);

5. подозрение на ятрогенные осложнения.

Комментарий.

1. Приведенные выше критерии основаны на Российских и областных клинических рекомендациях, а также на опыте работы специализированных РКЦ (акушерский, неонатальный, РСЦ) ГБУЗ СО "ТЦМК", ГБУЗ СО "СОКПБ".

2. У пациентов с отравлениями, ожогами, сочетанной и множественной травмой может применяться шкала "Екатеринбург 2000".