Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 17 мая 2018 г. N 197 "О проведении повторной плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи пациентам с ОНМК с применением мультидисциплинарного подхода"
- Приложение 2. Форма отчета по результатам МД ЭКМП ОНМК (отчет персонифицированный)
Приложение 2. Форма отчета по результатам МД ЭКМП ОНМК (отчет персонифицированный)
Приложение 2
к приказу ТФОМС СО
от 17 мая 2018 г. N 197
ФОРМА
Форма отчета
по результатам МД ЭКМП ОНМК (отчет персонифицированный)
Наименование СМО ________________________________________________________
|
Страховая принадлежи ость (код СМО) |
Номер комплекта документов, подтверждающих факт страхования по ОМС, для застрахованных на территории СО |
код условия оказания МП (1-стационар, 2-ДС, 3-АПП, 4-СМП) |
ФИО. ДР |
N полиса |
Код МО |
Наименование МО |
N истории болезни |
Основной диагноз (МКБ) |
код услуги (КСГ, посещения, вызова СМП, услуги в АПП, КСС) |
наименование услуги |
код результата лечения |
наименование результата лечения |
Дата качала лечения |
Дата окончания лечения |
Сумма к оплате случая лечения, руб. |
Код дефекта |
Сумма удержания, руб. |
Краткое экспертное заключение (основные причины предъявления кода дефекта) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|