Приложение 10. Список доверенных лиц избирательного объединения на выборах депутатов Екатеринбургской городской Думы седьмого созыва по единому избирательному округу

Приложение 10

                         Приложение к решению ___________________________

                         (наименование органа избирательного объединения)

                         от "_____" ______________ ________ года

                            (число)    (месяц)

                    Список доверенных лиц

 избирательного объединения ___________________________ на выборах

                    (наименование избирательного объединения)

     депутатов Екатеринбургской городской Думы седьмого созыва

               по единому избирательному округу

1. ______________________, дата рождения - ______._________._______ года,

 (фамилия, имя, отчество)                 (число)  (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

    (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                      Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

     (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                             Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                        отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

________________________________________________________________________,

      населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения

                        и другое, квартиры)

2. ...

3. ...

____________________________________________   __________________________

  (фамилия, имя, отчество уполномоченного             (подпись)

 представителя избирательного объединения)

"______" _________________ 2018 года

            МП

избирательного объединения