Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города
от 07.05.2018 N 1371-ПА

Приложение N 4
к Положению
о выдаче предписаний
и демонтаже самовольно установленных
и/или эксплуатируемых
рекламных конструкций на территории
города Нижний Тагил

                                                                    Форма

                           АКТ N _________

                  о демонтаже рекламной конструкции

                  N ______ "____" ___________ 20__ г.

"__" _________ 20__ г. ___ часов ___ минут             город Нижний Тагил

Нами, ___________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

составлен настоящий акт о том, что организация __________________________

_________________________________________________________________________

            (данные юридического или физического лица, адрес)

осуществила демонтаж рекламной конструкции ______________________________

_________________________________________________________________________

                          (тип рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________

                (адрес и место установки рекламной конструкции)

выполнив   предписание  Управления муниципального имущества Администрации

города Нижний Тагил N ______ от "____" ____________ 20____ г

Лицо,   принявшее   демонтированную   конструкцию  для  перевозки к месту

хранения:

_________________________________________________________________________

            (данные юридического или физического лица, адрес)

Хранитель демонтированной рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

             (данные юридического или физического лица, адрес)

Место хранения демонтированной рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

     Самовольно  установленная рекламная конструкция демонтирована, место

ее   установки   приведено   (не  приведено)  в первоначальное состояние.

Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

________________________ /___________________/ __________________________

        (должность)            (подпись)          (расшифровка подписи)

________________________ /___________________/ __________________________

        (должность)            (подпись)          (расшифровка подписи)

________________________ /___________________/ __________________________

        (должность)            (подпись)          (расшифровка подписи)