Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсном отборе проекта инициативного бюджетирования

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора проектов
инициативного бюджетирования на территории
городского округа Краснотурьинск

                            ЗАЯВКА

     для участия в конкурсном отборе проекта инициативного

                        бюджетирования

от ______________________________________________________________________

     (указать инициатора: название инициативной группы, наименование

         общественного объединения, некоммерческой организации,

                    индивидуального предпринимателя)

1. Название проекта:

_________________________________________________________________________

                 (указать полное наименование проекта)

2. Место реализации проекта:

_________________________________________________________________________

3. Сведения о представителе инициатора: _________________________________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО.)

контактный телефон: _____________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта:

     благоустройство территории муниципального образования;

     дополнительное образование детей;

     развитие и внедрение информационных технологий.

4.2. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета муниципального образования		других источников (указать)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (указать какие)
Итого

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

_________________________________________________________________________

4.4. Социальная эффективность от реализации проекта

_________________________________________________________________________

4.5. Планируемые результаты от реализации проекта для населения

     - создание новых объектов;

     - восстановление существующих объектов.

4.6. Сведения о благополучателях:

Количество прямых благополучателей: ____ человек, в т.ч. детей __________

человек.

4.7.  Создание  благоприятных     экологических    и природных условий на

территории муниципальных образований:

     1. ...;

     2. ...;

     ...

4.8.  Применение     новых эффективных   технических решений, технологий,

материалов, конструкций и оборудования:

     не применяются;

     применяются (какие именно)

5. Информация по объекту:

5.1. Общая характеристика объекта: ______________________________________

_________________________________________________________________________

5.2. Дата постройки, текущее состояние объекта   (только для существующих

объектов): ______________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта

_________________________________________________________________________

     (к заявке следует приложить документы (выписку), подтверждающие

                            право собственности)

6. Наличие технической документации:

_________________________________________________________________________

     (указать существующую или подготовленную техническую документацию,

                 приложить копии документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта:

_________________________________________________________________________

                            (месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта:

_________________________________________________________________________

9. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора

_________________________________________________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

Председатель собрания:

_________________________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О.)

"___" ________________ 20 ___ года