Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 28 декабря 2018 г. N 607 "Об утверждении Методического руководства по работе с функцией "Журнал обращений" в ИАС-4 ТФОМС" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 28 декабря 2018 г. N 607
"Об утверждении Методического руководства по работе с функцией "Журнал обращений" в ИАС-4 ТФОМС"

В целях реализации раздела XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, методических рекомендаций ФФОМС от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564, а также для организации учета и анализа обращений, поступающих в ТФОМС Свердловской области и страховые медицинские организации приказываю:

1. Утвердить с 01.02.2019 Методическое руководство по работе с функцией "Журнал обращений" в ИАС-4 ТФОМС (далее - Методическое руководство) (прилагается).

2. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения (УИТО) Сартакову И.М. в срок до 01.02.2019 добавить новые значения в справочники ИАС-4 [ЗПЗ] "Журнал обращений":

1) "Способ обращения" - "6 Личный прием_БП (устное)";

2) "Тема обращений" - "1.21 ЛК_Недостоверные сведения".

3. Начальнику отдела обеспечения защиты прав застрахованных граждан Добролюбовой Н.М. осуществлять ежемесячно в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, с использованием функции ИАС-4 [ЗПЗ] "Журнал обращений" мониторинг по учету обращений граждан, поступивших в страховые медицинские организации.

4. Руководителям страховых медицинских организаций обеспечить регистрацию и учет поступивших обращений граждан, результатов их рассмотрения с использованием функции ИАС-4 [ЗПЗ] "Журнал обращений" в соответствии с Методическим руководством.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Третьякова Д. А.

Директор

В.А. Шелякин

Утвержден
Приказом
ТФОМС СО
от 28 декабря 2018 г. N 607

Методическое руководство
по работе с функцией "Журнал обращений" в ИАС-4 ТФОМС

Общий раздел

1. Функция "Журнал обращений" в ИАС-4 (далее - Журнал) создана для организации учета и анализа обращений, поступающих в ТФОМС Свердловской области (далее - ТФОМС) и страховые медицинские организации (далее - СМО).

2. Поступающее в ТФОМС и СМО обращение заносится в Журнал в день регистрации или, при отсутствии такой возможности, в день передачи для работы исполнителю, с этого момента обращение находится "в работе", после завершения мероприятий, связанных с рассмотрением обращения, в учетную карту Журнала вносятся изменения и необходимые дополнения, на основании которых обращение считается рассмотренным.

Порядок работы с Журналом

3. Добавление нового обращения производится путем выбора пункта меню "Обращения" - "Новое обращение", в результате чего создается новая индивидуальная регистрационно-контрольная карта (далее - учетная карта).

Заполнение учетной карты

4. Раздел "Регистрационные данные"

4.1. "Регистрационный номер" присваивается автоматически при создании учетной карты обращения, при обновлении записей в учетной карте значение не меняется.

4.2. "Дата поступления обращения" устанавливается автоматически и соответствует дате создания учетной карты в Журнале (при внесении обращения в Журнал в день первичной регистрации в организации). При внесении обращений в Журнал в день принятия в работу исполнителем в поле "Дата поступления обращения" необходимо внести изменения путем ручной установки даты, советующей дню первичной регистрации.

4.3. "Организация, рассмотревшая обращение" заполняется автоматически в зависимости от учетной записи пользователя в системе ИАС-4.

4.4. "Ф.И.О. сотрудника, работавшего с обращением" заполняется обязательно в режиме ручного ввода информации и соответствует Фамилии И.О. сотрудника, завершившего работу с обращением. В случае, когда на этапе первичного внесения обращения в Журнал неизвестно имя последующего исполнителя, вносится информация о сотруднике, создавшем учетную карту нового обращения в Журнале.

4.5. "Источник поступления обращения" заполняется на основе списка (Таблица 1):

Таблица 1

Значения поля "Источник поступления обращения"	Рекомендации по заполнению
1. Напрямую от заявителя
2. ФОМС
3. Иной федеральный орган исполнительной власти	Требуется заполнение поля "Организация, откуда поступило обращение"
4. Территориальный орган исполнительной власти
5. Иная организация

4.6. "Организация, откуда поступило обращение" - поле становится активным для заполнения при выборе в качестве "Источника поступления обращения" значений "3 Иной федеральный орган исполнительной власти", "4 Территориальный орган исполнительной власти", "5 Иная организация" и заполняется на основе списка (Таблица 2):

Таблица 2

Значения поля "Организация, откуда поступило обращение"

1. ТФОМС Свердловской области

2. Страховая медицинская организация

3. Министерство здравоохранения Свердловской области

4. Министерство здравоохранения РФ

5. Управление здравоохранения Администрации города Екатеринбурга

6. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

7. Территориальный фонд ОМС другого субъекта РФ

8. Территориальный орган Росздравнадзора по Свердловской области

9. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

10. Управление Роспотребнадзора по Свердловской области

11. ГУ-Свердловское региональное отделение ФСС РФ

12. Банк России

13. Прокуратура

14. Другие

4.7. "Другие" - поле становится активным для заполнения при выборе в качестве "Организации, откуда поступило обращение" значения списка "14 Другие". Заполняется пользователем в режиме ручного ввода в соответствии с наименованием организации, переадресовавшей обращение, при отсутствии ее в вышеуказанном списке.

4.8. "Способ обращения" заполняется на основе списка, в соответствии со способом поступления обращения в организацию (Таблица 3):

Таблица 3

Значения поля "Способ обращения"	Рекомендации по заполнению
1. По телефону	Для устных обращений, поступающих организацию, посредством телефонной связи
2. По сети "Интернет"	Для письменных обращений, поступающих на официальный сайт организации и электронную почту, для заявлений ЗЛ поступивших посредством обратной связи "Личный кабинет застрахованного" на официальном сайте ТФОМС по поводу недостоверной информации о полученных медицинских услугах
3. Личное письменное обращение	Для письменных обращений, поступающих в организацию путем личного обращения застрахованного лица
4. Личный прием (устное)	Для устных обращений застрахованных лиц, пришедших на личный прием, которые удалось решить путем устной консультации
5. Почтовым сообщением	Для письменных обращений, направленных в организацию почтовым сообщением
6. Личный прием_БП (устное)	Для устных консультаций, осуществляемых страховыми представителями в рамках приоритетного проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на территории Свердловской области"

4.9. "Тип обращения" - заполнятся на основе списка в зависимости от сути поступившего обращения и мероприятий, необходимых для его рассмотрения (Таблица 4):

Таблица 4

Значения поля "Тип обращения"

1. Консультация

2. Жалоба

3. Заявление

4. Предложение

5. Вопросы, не относящиеся к сфере ОМС

4.10. "Тема обращения" заполняется в обязательном порядке на основе списка и соответствует основной проблеме, указанной в обращении (Таблица 5). Для различных "Типов обращений" предусмотрено использование определенных "Тем обращений":

Таблица 5

Значения поля "Тема обращения"	Соотношение тем и типов обращений
	Консультация	Жалоба	Заявление
1.1. Об обеспечении полисами ОМС	+	+
1.10. О КМП	+	+
1.11. О лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи	+	+
1.1.2. Об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан, беженцев	+	+
1.12. Об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС	+	+
1.13. О получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования	+
1.14. О взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС	+	+
1.14.1. О видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС	+
1.15. О платных медицинских услугах, оказываемых в МО	+
1.16. О неисполнении СМО обязанностей по договору		+
1.17. О неправомерном распространении персональных данных		+
1.18. О выделении средств для оплаты МП в рамках ТПГГ оказания бесплатной медицинской помощи	+
1.2. О выборе МО в сфере ОМС	+	+
1.20. Другие (дополнительно может использоваться для Предложений)	+	+	+
1.3. О выборе врача	+	+
1.4. О выборе и замене СМО	+	+
1.5. Об идентификации в качестве застрахованного лица	+
1.6. Об организации работы МО	+	+
1.7. О санитарно-гигиеническом состоянии МО	+	+
1.8. О материально-техническом обеспечении МО		+
1.9. Об этике и деонтологии медицинских работников	+	+
1.21. ЛК_Недостоверные сведения			+

4.11. "Регистрационные данные" заполняются (обязательно для письменных обращений, в т.ч. для заявлений, поступивших через "Личный кабинет застрахованного" на официальном сайте ТФОМС по поводу недостоверной информации об оказанных медицинских услугах) пользователем в режиме ручного ввода в соответствии с данными первичной регистрации письменного обращения в организации, рассмотревшей обращение (для ТФОМС, в т.ч. межмуниципальных филиалов - данными регистрационного штампа дирекции, для СМО - данными журнала регистрации либо регистрационного штампа входящей документации, установленного документооборотом).

5. Раздел "Информация о застрахованном лице"

5.1. "Ф.И.О заявителя" - представляет собой совокупность трех полей: Фамилия, Имя, Отчество, заполняется в обязательном порядке для письменных обращений (для устных обращений - условно (здесь и далее по тексту - необязательно для заполнения) на основании указанных сведений. При этом значения полей Имя, Отчество могут соответствовать инициалам заявителя, если иные данные невозможно установить, Отчество - заполняется при наличии.

5.2. "Адрес заявителя" - заполняется обязательно для письменных обращений (для устных обращений - условно) на основании сведений, указанных в письменном обращении, может не заполняться в случае указанного электронного адреса и отсутствия сведений о почтовом адресе.

5.3. "Контактный телефон" - заполняется в соответствии с информацией (при ее наличии), указанной в письменном обращении (для устных обращений - условно), для телефонных звонков заполняется в случае, если проводились какие-либо мероприятия по работе с устным обращением.

5.4. "Электронный адрес заявителя" - заполняется для письменных обращений, поступивших по сети "Интернет", в т.ч. в случае поступления заявления через "Личный кабинет застрахованного" на официальном сайте ТФОМС по поводу недостоверной информации об оказанных медицинских услугах.

5.5. "Ф.И.О, лица, в отношении которого поступила жалоба" представляет собой совокупность трех полей: Фамилия, Имя, Отчество, заполняется в обязательном порядке для обращений, для которых указан "Тип обращения" - "2 Жалоба", "3 Заявление" (для всех остальных типов обращений - условно), на основании сведений, указанных в письменном обращении, может совпадать с Фамилией, Именем, Отчеством заявителя.

5.6. "Дата рождения лица, в отношении которого поступила жалоба" заполняется на основании сведений, указанных в письменном обращении, либо на основании функции А43 "Поиск застрахованных" ИАС-4, обязательна для заполнения для "Типа обращения" - "2 Жалоба", для остальных - условно.

5.7. "Полис" представляет собой совокупность трех полей (условно для всех типов обращения):

5.7.1. "Тип" - заполняется на основании сведений о лице, в чьих интересах подана жалоба, в т.ч. на основании функции А43 "Поиск застрахованных" ИАС-4.

7"Серия" - заполняется пользователем на основании сведений о лице, в чьих интересах подана жалоба, в т.ч. на основании функции А43 "Поиск застрахованных" ИАС-4 (поле доступно в случае заполнения сведений по полису старого образца).

5.7.2. "Номер" - заполняется на основании сведений о лице, в чьих интересах подана жалоба, в т.ч. на основании функции А43 "Поиск застрахованных" ИАС-4.

6. Вкладка "Описание проблемы"

6.1. "Содержание обращения" - заполняется в режиме ручного ввода для письменных обращений (для устных обращений - условно), содержит краткое изложение основных вопросов, интересующих заявителя.

6.2. "Проведенные мероприятия" заполняется в режиме ручного ввода для письменных обращений (для устных обращений - условно), содержит перечень основных мероприятий, проведенных на этапе рассмотрения обращения (проведение ЭКМП, запросы в сторонние организации и пр.).

6.3. "Дата окончания срока рассмотрения обращения" используется для контроля срока рассмотрения обращения.

6.3.1. Для письменных обращений устанавливается автоматически после заполнения поля "Дата поступления обращения" в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и соответствует 30 дню с момента поступления обращения. В исключительных случаях при увеличении срока рассмотрения обращения, вызванного сложностями в проведении экспертизы, задержками в предоставлении медицинской документации и др. срок окончания рассмотрения обращения может быть увеличен до 60 дней, в этом случае значение поля должно быть отредактировано вручную.

6.3.2. Для устных обращений, поступивших по телефону, по умолчанию установлена текущая дата окончания рассмотрения, совпадающая с "Датой поступления обращения", в случае принятия устного обращения в работу - значение поля должно быть отредактировано вручную.

6.4. "Дата закрытия обращения" соответствует дате окончательного ответа заявителю, для письменных обращений, в т.ч. для заявлений, должна совпадать с регистрационными данными письменного ответа. Поле обязательно для заполнения при выборе значения поля "Результат обращения" отличного от "На исполнении".

6.5. "Регистрационный номер ответа" заполняется для письменных обращений в соответствии с регистрационными данными окончательного ответа.

6.6. "Результат обращения" заполняется на основании списка (Таблица 6):

Таблица 6

Значения поля "Результат обращения"	Рекомендации по заполнению	Соответствующий "Тип обращения"
1. Дана консультация	Выбирается для телефонных звонков и письменных обращений, требующих разъяснения по вопросам ОМС и здравоохранения, для которых отсутствует, необходимость проведения дополнительных мероприятий по рассмотрению обращений	Консультация
2. Рассмотрено обращение	Выбирается для письменных обращений, по которым проводились мероприятия, связанные с их рассмотрением (запросы в иные организации, организация медицинской помощи конкретным гражданам и пр.)	Консультация
		Предложение
3. Заявление удовлетворено	Выбирается для обращений типа "Заявление" при подтверждении по результатам МЭЭ одной и более медицинской услуги, предъявленной к оплате за счет средств ОМС и отображенной застрахованным лицом в Перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости посредством ресурса "Личный кабинет застрахованного" на сайте ТФОМС, а также в случае не предоставления медицинской организацией медицинской документации	Заявление
4. Заявление не удовлетворено	Выбирается для обращений типа "Заявление" при отсутствии дефектов по результатам МЭЭ	Заявление
5. Рассмотрена жалоба	Выбирается после завершения рассмотрения обращения типа "Жалоба".	Жалоба
6. Звонок переадресован	Выбирается для телефонных звонков в случае поступления вопросов, не входящих в компетенцию организации (преимущественно для операторов 1 уровня контакт-центра МИАЦ	Консультация
7. Обращение переадресовано в другую организацию	Выбирается при переадресации письменного обращения, при этом необходимо уточнить наименование организации в поле "Организация, куда направлено обращение"	Консультация, заявление, жалоба, вопросы, не относящиеся к сфере ОМС
8. На исполнении	Данное значение указано по умолчанию при создании новой учетной карты обращения, при этом поле "Дата закрытия обращения" не должно быть заполнено. Сохраненная с данным "Результатом обращения" учетная карта помечается желтым, что сигнализирует о том, что обращение находится в работе	Все типы обращений

6.7. "Организация, куда направлено обращение" - поле становится активным для заполнения при выборе в качестве "Результата обращения" значения "7 Обращение переадресовано в другую организацию" и заполняется на основе списка (Таблица 2).

6.8. "Другие" - поле становится активным для заполнения при выборе в качестве "Организации, куда направлено обращение" значения "14 Другие". Заполняется пользователем в режиме ручного ввода в соответствии с наименованием организации, в которую переадресовано обращение, при отсутствии ее в вышеуказанном списке.

6.9. "Сведения о жалобе" - поле становится доступным при выборе значения поля "Тип обращения" "2 Жалоба" и заполняется на основе списка (Таблица 7):

Таблица 7

Значения поля "Сведения о жалобе"	Рекомендации по заполнению
1. Обоснованная	Выбирается в случаях, когда жалоба признана обоснованной СМО и МО: результаты рассмотрения жалобы доведены до МО, что подтверждено соответствующей отметкой МО о регистрации входящей документации либо имеется доказательство почтового отправления в МО, и отсутствует претензия МО в течение 15 рабочих дней с момента получения результатов рассмотрения и извещения медицинской организации о признании жалобы обоснованной
2. Необоснованная	Выбирается в случаях, когда жалоба признана необоснованной, либо решение о признании жалобы обоснованной обжаловано в судебном порядке
1.1. Обоснованная, удовлетворённая в досудебном порядке	Выбирается если имеются материалы, подтверждающие удовлетворение МО жалобы застрахованного на досудебном уровне, в т. ч. документ, подтверждающий выплату МО денежных средств в пользу застрахованного, в случае если рассматривалась жалоба на взимание денежных средств
1.2. Обоснованная, удовлетворённая в судебном порядке	Выбирается после завершения судебного разбирательства по существу указанного спора, при наличии судебного решения об удовлетворении требований застрахованного лица/СМО

7. Кнопка "Сохранить" - сохраняет информацию, занесенную в учетную карту обращения, с последующим выходом на главную страницу Журнала.

8. Кнопка "Отмена" - закрывает созданную учетную карту обращения без сохранения внесенных изменений, с последующим выходом на главную страницу Журнала.

9. Внесение изменений в учетную карту обращения после завершения его рассмотрения производится путем выбора пункта меню "Обращения" - "Найти обращение", после чего отрывается окно "Поиск обращений". Поиск предусмотрен по следующим полям учетных карт обращений:

- Дата поступления обращения

- Дата окончания срока рассмотрения обращения

- Организация, рассмотревшая обращение

- Ф.И.О. сотрудника, работавшего с обращением

- Источник поступления обращения

- Способ обращения

- Тип обращения

- Тема обращения

- Статус обращения

- Заявитель

- Лицо, в отношении которого поступило обращение

После завершения процедуры поиска, список обращений, удовлетворяющий указанным требованиям, выводится на главной странице Журнала. Открытие учетной карты обращения для внесения изменений производится путем двойного щелчка в строке нужного обращения.

10. Особенности работы с устными обращениями, поступившими посредством телефонной связи

10.1. Для оптимизации работы с поступающими устными обращениями при создании новой учетной карты следующие поля заполнены по умолчанию (Таблица 8):

Таблица 8

Наименование поля	Значение по умолчанию
Дата поступления	Текущая дата
Источник поступления обращения	1 Напрямую от заявителя
Способ обращения	1 По телефону
Тип обращения	1 Консультация
Дата окончания рассмотрения обращения	Текущая дата
Дата закрытия обращения	Текущая дата

10.2. Обязательными полями для заполнения учетной карты обращения, поступившего по телефону, являются:

- Тема обращения

- Результат обращения

10.3. Остальные поля заполняются при наличии информации за исключением случаев, если при рассмотрении обращения, поступившего по телефону, проводились какие-либо мероприятия, а также в случае устных обращений по вопросам получения медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС (темы: "1.10 О качестве медицинской помощи", "1.11 О лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи", "1.12 Об отказе в оказании медицинской помощи по программам

ОМС", "1.14 Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС"), в этом случае дополнительно должны быть заполнены поля:

- Ф.И.О. заявителя

- Ф.И.О. лица, в отношении которого поступила жалоба

- Контактный телефон заявителя

- Содержание обращения (с указанием наименования медицинской организации, лекарственного препарата, медицинской услуги)

- Проведенные мероприятия

11. Особенности работы с устными обращениями в рамках приоритетного проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на территории Свердловской области"

11.1. Для оптимизации учета устных обращений граждан, поступающих страховым представителям, осуществляющим консультационную (разъяснительную) работу с застрахованными лицами в медицинских организациях, при создании учетной карты при выборе полей "Источник поступления обращения" - "1 Напрямую от заявителя" и "Способ обращения" - "6 Личный прием_БП (устное)" поле "Тип обращения" - "1 Консультация" заполняется по умолчанию.

11.2. Обязательными полями для заполнения учетной карты данного способа обращения являются:

- Тема обращения

- Содержание обращения (с указанием наименования медицинской организации)

- Результат обращения

11.3. Остальные поля заполняются при наличии такой возможности, за исключением случая, если при рассмотрении обращения проводились какие-либо мероприятия, в этом случае дополнительно должны быть заполнены поля:

- Ф.И.О. Заявителя

- Контактный телефон заявителя

- Проведенные мероприятия

12. Выгрузка обращений в Excel

12.1. Для просмотра всех сведений, содержащихся в учетных картах обращений, и формирования статистической информации средствами Ecxel предусмотрена выгрузка Журнала в Excel путем выбора пункта меню "Обращения" - "Экспорт в Excel".

12.2. В открывшейся форме "Поиск обращений" указываются необходимые критерии выборки, после нажатия кнопки "Экспорт" происходит формирование таблицы в книге Excel.