Приложение. Формы мониторинга системы оказания паллиативной медицинской помощи

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 26 марта 2019 г. N 551-п

    Форма 912 Регистр пациентов (взрослое население), нуждающихся в

         оказании паллиативной медицинской помощи и требующих

            обеспечения медицинским оборудованием на дому

N п/п

ФИО пациента

Дата рождения

Адрес фактического проживания

Серия, номер полиса ОМС

Серия, номер паспорта

Наименование медицинской организации, к которой прикреплен пациент

Дата постановки пациента для паллиативного наблюдения

Диагноз

Этап оказания медицинской помощи (амбулаторный, в том числе на дому, стационар, хоспис и др.)

Заключение специалиста о наличии медицинских показаний к обеспечению медицинским оборудованием на дому

Наименование оборудования

Потребность в дополнительных расходных материалах

             Форма 983 Объём оказанной паллиативной медицинской

                     помощи в амбулаторных условиях

               Объем оказанной паллиативной медицинской помощи

                        в амбулаторных условиях

Структурные подразделения	N стр	Посещений, ед
		Всего	в том числе на дому	из них к пациентам получающим респираторную поддержку на дому
1	2	3	4	5
Кабинеты паллиативной медицинской помощи для взрослого населения	1
Выездные патронажные службы паллиативной медицинской помощи для взрослого населения	2
Выездные патронажные службы паллиативной медицинской помощи для детей	3

     В    графе    3  указывается  число  посещений  по  поводу  оказания

паллиативной медицинской помощи.

     В    графе    4  указывается  число  посещений  по  поводу  оказания

паллиативной медицинской помощи, осуществленных на дому.

     В  графе  5  указывается  число  посещений  к  пациентам, получающим

респираторную поддержку на дому.

     Число  посещений  в  графе  3  "всего"  не  может  быть меньше числа

посещений  в  графе 4 "в том числе на дому". Число посещений в графе 5 не

может быть больше показателей в графе 3 и 4.

     Данные за год вносятся нарастающим итогом.

            Форма 984 Объём оказанной паллиативной медицинской

                      помощи в стационарных условиях

             Объём оказанной паллиативной медицинской помощи

                          в стационарных условиях

Профиль коек	N стр	Поступило пациентов, чел		Выписано пациентов, чел.									Умерло, чел.		Проведено пациентами койко-дней
		Всего	в том числе повторно	Всего	старше трудоспособного возраста	выписанных под амбулаторное наблюдение	переведенных в организации социального обслуживания	пациентов сведения о которых переданы в организации социального обслуживания для организации социального сопровождения	пациентов, получивших на руки слабые опиоды (трамадола) сроком на 5 дней	пациентов, получивших рецепт на слабые опиоды (трамадола) сроком на 5 дней	пациентов, получивших рецепт на сильные опиоды (наркотические средства)	пациентов, получивших на руки сильные опиоиды (наркотические средства) сроком на 5 дней	Всего	в том числе старше трудоспособного возраста	Всего	в том числе старше трудоспособного возраста
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Паллиативные для взрослых, в том числе:	1
Онкологические паллиативные	2
Паллиативные для детей	3				Х									Х		Х
Сестринского ухода	4

     Строки  граф  3,  4, 5, 6, 7, 8 заполняются на основании документов,

отражающих   движение  пациентов  в  стационарах.  Графы  6,  15,  17  не

заполняются по строке "паллиативные койки для детей".

     Сведения  в  графе  8  следует  заполнять  в  случае, если решение о

переводе   в  организации  социального  обслуживания  принято  в  течение

периода госпитализации в рамках межведомственного взаимодействия.

     Сведения  в  графе  9  следует  указывать  в  случае  наличия  формы

передачи  сведений и фиксации факта принятия сведений органами социальной

защиты населения в рамках межведомственного взаимодействия.

     Данные  в  графы  10,  11,  12,  13  следует  вносить  на  основании

медицинской    документации  и  учетных  форм  движения  наркотических  и

психотропных лекарственных препаратов.

     Данные за год вносятся нарастающим итогом.

          Форма 985 Данные о пациентах, получивших паллиативную

                         медицинскую помощь

     Данные о пациентах, получивших паллиативную медицинскую помощь

Показатель	N стр.	Взрослых		Детей
		Всего	в том числе старше трудоспособного возраста
1	2	3	4	5
Общее число пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в отчетном периоде	1.
в том числе по профилям заболеваний:	1.1.
терапия	1.1.1.
Онкология	1.1.2.
психиатрия	1.1.3.
ВИЧ-инфекция	1.1.4.
неврология	1.1.5.
прочие	1.1.6.
в том числе обратившихся впервые в отчетном периоде	1.2.
в том числе умерших	1.3.
в том числе получивших обезболивание слабыми опиоидами (трамадол)	1.4.
в том числе получивших обезболивание сильными опиоидами (наркотические средства)	1.5.
в том числе получивших респираторную поддержку на дому	1.6.
в том числе находившихся под наблюдением выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи	1.7.
в том числе посещенных на дому сотрудниками медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь и первичную медико-санитарную помощь, в течении 48 часов с момента первого обращения (постановки на учет)	1.8.
Число пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях в отчетном периоде	2.
Число пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях в отчетном периоде	3.

     Указывается    исключительно   число  лиц,  получивших  паллиативную

медицинскую  помощь, независимо от количества законченных случаев. Данные

за год вносятся нарастающим итогом.

     В    строку  1  вносятся  сведения  о  числе  пациентов,  получивших

паллиативную  медицинскую  помощь  за отчетный период. Показатель состоит

из  суммы  взятых  впервые  под  наблюдение  (поставленных  на  учет) для

оказания    паллиативной    медицинской    помощи,  числа  состоящих  под

наблюдением  (состоящих на учете) на момент заполнения формы и умерших за

указанный  период  пациентов,  состоявших  под наблюдением (состоявших на

учете).

     Сведения  вносятся  на  основании  заключений врачей-онкологов и/или

решения    врачебной    комиссии  в  соответствии  с  порядками  оказания

паллиативной  медицинской  помощи  (приказ Минздрава России от 14.04.2015

N 187н  "Об  утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи

взрослому  населению",  приказ  Минздрава России от 14.04.2015 N 193н "Об

утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям").

     Строки  1.1. - 1.8. заполняются из числа, указанного в строке 1 и не

могут  превышать  количество пациентов, указанных в строке 1, сумма строк

1.1.1 - 1.1.6 должна быть равна показателям в строках 1 и 1,1.

     В  строки  2  и 3 сведения вносятся на основании паспортов врачебных

участков,   формы  N 025-1/у  "Талон  пациента,  получающего  медицинскую

помощь   в  амбулаторных  условиях",  форм  учета  движения  пациентов  в

стационарах.

            Форма 5 Сведения о реализации лекарственных препаратов,

               необходимых для обезболивания, и их запасах по

                      состоянию на ______ 20 ______ г.

Сведения о реализации лекарственных препаратов, необходимых для обезболивания, и их запасах по состоянию на _____ 20 ____ г.
Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Единица измерения	Лекарственная форма	Дозировка	потребность по плану распределения 20 ___ г.	фактическая выборка за 20 ___ г.		структура отпуска за 20 ___ г.				Запас по состоянию на 31.12.20 ____ г.
					Кол-во ЛП	доля выборки плана распределения	всего количество ЛП	том числе В том числе
				упаковок/ ампул				в стационары	ДЛО, ЛЛО	отпуск физлицам за полную стоимость
					упаковок/ ампул	%	упаковок/ампул	упаковок/ ампул	упаковок/ампул	упаковок/ампул	упаковок/ампул
Бупренорфин	ампула	раствор для инъекций	0,3 мг/мл 1,0 мл
Бупренорфин + Налоксон	упаковка N 20	таблетки сублингвальные	0,2 мг + 0,2 мг
Морфин	упаковка N 20	таблетки / капсулы пролонгированного действия	10 мг
			30 мг
			60 мг
			100 мг
	ампула	раствор для инъекций	10 мг/мл 1,0 мл
Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверин + Тебаин	ампула	раствор для подкожного введения	1,44 + 11,5 + 5,4 + 0,72 + 0,1 мг/мл 1,0 мл
			0.72 + 5.75 + 2.7 + 0.36 + 0.05 мг/мл 1,0 мл
Пропионилфени лэтоксиэтилпиперидин	упаковка N 10	таблетки защечные	20 мг
Тримеперидин	ампула шприц-тюбик	раствор для инъекций	10 мг/мл 1 мл
			20 мг/мл 1 мл
	упаковка N 10	таблетки	25 мг
Налоксон + Оксикодон	упаковка N 20	таблетки пролонгированного действия	2.5 мг + 5 мг
			5 мг + 10 мг
			10 мг + 20 мг
			20 мг + 40 мг
Фентанил	упаковка N 5	трансдермальные терапевтические системы	12.5 мкг/час
			25 мкг/час
			50 мкг/час
			75 мкг/час
			100 мкг/час
	ампула	раствор для внутривенного и внутримышечного введения	50 мкг/мл 1,0 мл
			50 мкг/мл 2,0 мл
Трамадол*	ампула	раствор для инъекций	50 мг/мл 1,0 мл
			50 мг/мл 2,0 мл
	упаковка N 20	таблетки/капсулы	50 мг
			100 мг
	упаковка N 10	таблетки пролонгированы ого действия	100 мг
			200 мг

         Форма "Сведения о закупе и расходе лекарственных препаратов в

                     отделениях паллиативной помощи"*

N п/п

Период

Код МО

Наименование МО

МНН лекарственного средства

Торговое наименование лекарственного средства

Форма выпуска, дозировка, количество

Количество в упаковке

Количество закупленных упаковок

Цена за упаковку, руб.

Сумма, руб.

Количество израсходованных упаковок

Номер регистрационного удостоверения

Источник финансирования

     * Заполняется ежемесячно, с нарастающим итогом в текущем году