Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19 апреля 2019 г. N 759-п/149 "О введении единой формы электронного направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Форма Направление на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях
Приложение N 1. Форма Направление на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 апреля 2019 г. N 759-п/149
Форма
Направление на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной)
или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных
исследований в амбулаторно-поликлинических условиях
/-----------------------------------------------------------------------\
| Направление |
| /---------------------------------------------------------------------|
| | 1. Реквизиты медицинской организации, выдавшей направление |
| |/-------------------------------------------------------------------\|
| || | Наименование медицинской организации ||
| |\-------------------------------------------------------------------/|
| |/-------------------------------------------------------------------\|
| || | Адрес, телефон ||
| |\-------------------------------------------------------------------/|
| | /-------------\ |
| |Код медицинской организации |6|6| | | | | | |
| | |-+-+-+-+-+-+-+-----------------\ |
| |Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------/ |
| |Код структурного подразделения | | | | | | | | | | | | |
| | |-+-+-+-+-+-+-+-------/ |
| |Код врача, выдавшего направление | | | | | | | | |
| | \-------------/ |
| |Специальность врача, |
| |выдавшего направление ___________________________________ |
| | /---------------\ /-------------\ |
| |Дата выдачи | | | | | | | | | N направления | | | | | | | | |
| |направления \---------------/ \-------------/ |
| | день месяц год |
| |---------------------------------------------------------------------|
| | 2. Фамилия, Имя, Отчество пациента |
| |/-------------------------------------------------------------------\|
| || ||
| |\-------------------------------------------------------------------/|
| | Дата рождения | | | | | | | | | |
| | |----------------------------------------------------\|
| | Адрес | ||
| | проживания |----------------------------------------------------/|
| | Контактный | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | телефон |---------------------------+-----------/ |
| | Социальный | | |
| | статус |---------------------------/ |
| | Инвалидность, | | |
| | группа \----//---------------\/-------------\/--------------\|
| | Страховой полис ОМС |1. полис ||2. временное ||3. полис ||
| | |старого образца||свидетельство||нового образца||
| | \---------------/\-------------/\--------------/|
| | /---------------------------------\ |
| | Номер полиса | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | \---------+-+-+-+-+-+-------------/ |
| | Код основного | | | | | | |
| | диагноза по МКБ-10 |-+-+-+---/ |
| | Код льготы | | | | |
| | \-----/ |
| |---------------------------------------------------------------------|
| | 3. Реквизиты медицинской организации, куда направлен пациент |
| |/-------------------------------------------------------------------\|
| || Наименование медицинской организации* ||
| |\-------------------------------------------------------------------/|
| | |
| | Код /-----------\ /-------------------\ |
| | медицинской организации |6|6| | | | | Телефон | | | | | | | | | | | |
| | \-----------/ \-------------------/ |
| |---------------------------------------------------------------------|
| | 4. Направлен 1 - направление на госпитализацию в |
| | (тип направления) круглосуточный стационар; |
| | 2 - направление на госпитализацию в дневной |
| | стационар; |
| | 3 - направление на консультативный прием в |
| | амбулаторно-поликлинических условиях; |
| | 4 - направление на проведение лабораторных |
| | исследований в амбулаторно-поликлинических |
| | условиях; |
| | 5 - направление на проведение инструментальных |
| | исследований в амбулаторно-поликлинических |
| | условиях; |
| | 6 - направление на телеконсультацию врач - врач; |
| | 7 - направление на телеконсультацию врач-пациент; |
| | 8 - направление на оказание услуг в амбулаторно- |
| | поликлинических условиях |
| | Профиль (заполняется из справочника "профиль направления" |
| | направления приложение N 4) |
| | |
| | расшифровка типа |
| | направления (профиль отделения, специальность врача, |
| | диагностическое обследование) |
| | Форма оказания |
| | медицинской помощи 1.плановая 2.неотложная 3. экстренная |
| | Необходимость |
| | оперативного |
| | вмешательства 1.да 2. нет |
| | Цель направления |
| |---------------------------------------------------------------------|
| | 5. Дата, время планируемой госпитализации, консультации, |
| | диагностического обследования |
| |---------------------------------------------------------------------|
| | 6. Вид оплаты |
| | /---\ |
| | 1.ОМС | | |
| | \---/ |
| | /---\ |
| | 2. бюджет | | |
| | \---/ |
| | /---\ |
| | 3. платные услуги | | |
| | \---/ |
| | /---\ |
| | 4. в т.ч. ДМС | | |
| | \---/ |
| | /---\ |
| | 5. другое | | |
| | \---/ |
| | |
| | |
| | Ф.И.О. врача |
| | /------------------------------------------------------------- |
| | Дата | | | | | | | | | | Время | | | | | | | | |
| | \-------------------------------------------------------/ |
| | Заполняется из расписания |
| \-------------------------------------------------------------------- |
| ___________________________________________________________________ |
| подпись врача, выдавшего направление Ф.И.О. врача, выдавшего |
| ___________________________________________________________________ |
| направление подпись заведующего Ф.И.О. заведующего |
| отделением отделением |
\-----------------------------------------------------------------------/
4.1. Приложение к направлению (общее)
| НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях в противотуберкулезном диспансере Анамнез, проведенное обследование и лечение _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ОАК: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Биохимический анализ крови: _________________________________________ _____________________________________________________________________ ОAM: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ЭКГ: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Рентгенологические методы обследования: _____________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Специальные методы обследования: ____________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ( подпись врача, выдавшего (Ф.И.О. врача, выдавшего направление) направление) |
_______________________________________________________________________
(подпись заведующего отделением) (Ф. И. О. заведующего отделением)
4.2. Приложение к направлению:
/-----------------------------------------------------------------------\
| НАПРАВЛЕНИЕ |
| на специализированное лечение по профилю "онкология" пациента с |
| впервые выявленным злокачественным новообразованием или подозрением |
| на злокачественное новообразование (заполняются дополнительные |
| сведения в соответствии приказами МЗ РФ N 915н от 15.11.2012, |
| МЗ СО N 91-п от 28.01.2016) |
| |
|1. Дата первого обращения в ЛПУ по поводу данного заболевания: __.__.__|
|2. Дата последнего обращения к профильному специалисту: __.__.___ |
|3. Перечень проведенных обследований (дата проведения/ взятия |
|материала): |
| Наименование дата проведения/ Требует |
| обследования взятия материала внимания |
| /---\ /---\ /-------\ /-\ |
| - ОAM | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - OAK | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Биохимия крови | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Рентгенография грудной клетки | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Рентгенография гортани | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - ФЛС | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - ФБС | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - УЗИ брюшной полости | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - УЗИ малого таза | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - КТ грудной клетки | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - КТ брюшной полости | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - МРТ брюшной полости | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - МРТ ЦНС | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - КТ головы и шеи | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - УЗИ молочных желез | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Маммография | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - ФГДС | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Рентгенография желудка, пищевода | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - ФКС | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Ирригоскопия | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Гинекологический осмотр | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Гистология | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Цитология | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - ПСА | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - ТРУЗИ | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-| |-+-| |-+-+-+-| |-| |
| - Цистоскопия | | | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ \-/ |
|4. Цель направления: _________________________________________________ |
\-----------------------------------------------------------------------/
4.3. Приложение к направлению:
Анамнез, проведенное обследование и лечение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Взят на учет, ЦВКК дата __________________ Группа ДУ ____________________
Режим химиотерапии ______________________________________________________
|
Дата исследования (дата записи на исследование) |
Метод обследования |
Результат |
|
|
Консультация торакального хирурга |
|
|
|
Рентгенотомографическое исследование органов грудной клетки |
|
|
|
КТ исследование (При отсутствии результатов исследований указать дату предварительной записи или сдачи) |
|
|
|
Диаскин-тест |
|
|
N 1 __________________ N 2 __________________ N 3 __________________ |
Бактериоскопическое исследование мокроты на наличие КУМ (трехкратно в течение 2 дней) или Двукратное исследование диагностического материала методом люминесцентной микроскопии* (2 пробы в течение 2 дней) |
|
|
|
МГМ (с определением чувствительности как минимум к рифампицину) |
|
|
|
Посев на плотную питательную среду |
|
|
|
Посев на жидкую питательную среду |
|
|
ФБС "__" ______ цитологическое исследование "___" ___________ |
Фибробронхоскопия (с комплексом биопсий) |
|
|
|
ОАК |
|
|
|
ОАМ |
|
|
|
ЭКГ |
|
|
|
УЗИ органов брюшной полости (по показаниям) |
|
|
|
Биохимическое исследование (билирубин, ACT, АЛТ, глюкоза, креатинин) |
|
|
|
Результат обследования на ВИЧ |
|
|
|
Анти HBS-Ag АСУ |
|
|
|
Консультация инфекциониста (ВИЧ-пациент) |
|
|
|
Осмотр гинеколога |
|
|
|
Консультация пульмонолога, онколога |
|
|
|
Консультация офтальмолога |
|
4.4. Приложение к направлению:
/-----------------------------------------------------------------------\
| НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, В Т.Ч. ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЮ; ЛЕЧЕНИЕ В |
|РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ (РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР, ЦЕНТР) |
| (заполняются дополнительные сведения в соответствии с Приказом МЗ |
| СО от 22 июля 2015 года N 1049-п) |
| |
| /---\ /---\ /-------\ |
| Дата предполагаемой выписки | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ |
| Цель направления из перечня выбирается: /-\ |
| 1. Уменьшение двигательного дефицита. | | |
| \-/ |
| 2. Повышение количественного и (или) /-\ |
| качественного уровня сознания. | | |
| \-/ |
| 3. Коррекция нарушений речи, глотания /-\ |
| и питания. | | |
| \-/ |
| 4. Снижение уровня зависимости от /-\ |
| посторонней помощи и адаптация к | | |
| самообслуживанию. \-/ |
| 5. Определение реабилитационного /-\ |
| потенциала и разработка индивидуальной | | |
| программы реабилитации на ее последующих \-/ |
| этапах. |
| |
| /-------------------------------------------------------------------\ |
| |Лечение |Суммарно, минут | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Реабилитация | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Физиотерапия | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Кинезиотерапия | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Нейропсихологическая коррекция | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Эрготерапия | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Логопедические занятия | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |ИТОГО | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Медикаментозная терапия |Да/нет | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Антиагреганты | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Антикоагулянты | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Гипотензивные препараты | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Гиполипидемические препараты | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Нейрорепаранты | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Антидепрессанты | | |
| |-------------------------------+-----------------------------------| |
| |Антиспастики | | |
| \-------------------------------------------------------------------/ |
| |
| Реабилитационные метрики |
| |
| /-------------------------------------------------------------------\ |
| | Показатель | Диапазон | Норматив | При | При | |
| | | значений | |поступлении | выписке | |
| | | (баллы) | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала Рэнкин |0 - 6 |0 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала |0 - 5 |5 | | | |
| |двигательного | | | | | |
| |дефицита | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Модифицированная|0 - 4 |0 | | | |
| |шкала Ashworth | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Суточная |0 - 12 |12 | | | |
| |длительность | | | | | |
| |вертикализации | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Индекс |1 - 15 |> 6 | | | |
| |мобильности | | | | | |
| |Ривермид | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Функциональная |0 - 5 |5 | | | |
| |категория ходьбы| | | | | |
| |Холден | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Баланс Берга |0 - 56 |40 - 56 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |TUGtest |10 - 120 с |< 20 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |10 м WT |10 - 60 с |< 30 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Тест Ходкинсона |0 - 10 |7 - 10 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Интеллектуальный|0 - 30 |29 - 30 | | | |
| |статус MMSE | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Интеллектуальный|0 - 30 |26 - 30 | | | |
| |статус МоСА | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |FАВ-батарея |0 - 18 |16 - 18 | | | |
| |лобных тестов | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала тревоги и |0 - 21 |0 - 7 | | | |
| |депрессии (HADS)| | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала болевого |0 - 10 |0 | | | |
| |поведения ((BPS)| | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала |0 - 10 |0 | | | |
| |интенсивности | | | | | |
| |боли (ВАШ) | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала афазии |0 - 25 |0 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала дизартрии |1 - 36 |1 - 12 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала дисфагии |0 - 15 |0 - 2 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала пареза |0 - 5 |4 - 5 | | | |
| |лицевого нерва | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала Френчай |0 - 5 |5 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Динамоментрия |0 - 40 ед |40 муж | | | |
| | | |20 жен | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Шкала Бартела |0 - 20 |20 | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Нутритивный |0 - 100% |0 | | | |
| |дефицит | | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------------+-----------| |
| |Толерантность к |0 - 100% |0 | | | |
| |физическим и | | | | | |
| |интеллектуальным| | | | | |
| |нагрузкам | | | | | |
| \-------------------------------------------------------------------/ |
| |
| Результаты нейровизуализации: ______________________________________ |
| ____________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________ |
\-----------------------------------------------------------------------/
4.5. Приложение к направлению:
Направление на госпитализацию в психиатрический стационар:
Анамнез жизни: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Психический статус: _________________________________________________
_____________________________________________________________________
Предварительный диагноз: ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Цель направления из перечня
/-\
1. на лечение, | |
\-/
/-\
2. на реабилитацию, | |
\-/
/-\
3. на принудительное лечение, | |
\-/
4. на проведение экспертизы:
/-\
1) судебной, | |
\-/
/-\
2) военной, | |
\-/
/-\
3) трудовой, | |
\-/
/-\
4) наркологической, | |
\-/
/-\
5) другого вида экспертизы, | |
\-/
/-\
5. другие цели направления. | |
\-/
"Приложение к направлению" в этом случае содержит специальный
перечень данных о пациенте (см. п. 6);
Результаты бактериологических исследований (на кишечную группу,
дифтерию), (при переводе из другого психиатрического стационара
обязательно). _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Результаты ФЛГ (при наличии). _______________________________________
_____________________________________________________________________
|
В дополнении к электронной форме предоставить при госпитализации:
Для проведении экспертизы годности к военной службе обязательно
характеризующие материалы (характеристики с места учёбы, работы, бытовая
характеристика).
Для проведении экспертизы трудоспособности обязательно копия
трудовой книжки, справка из центра занятости населения, характеризующие
материалы, справка из бюро МСЭ, если ранее обследован на МСЭ.
Для детей дополнительно:
Обязательные результаты обследований (обследование дерматолога,
инфекциониста, справка об отсутствии контактов с инфекционными больными),
В дополнении к электронной форме предоставить при госпитализации:
Амбулаторная карта из детской поликлиники (ф. N 112).
Характеризующие материалы (характеристики из образовательного
учреждения, если ребёнок не учится бытовая характеристика).
Заключение ПМПК (копия), если ребёнок ранее обследован на ПМПК.
Справка из бюро МСЭ, если ребёнок ранее обследован на МСЭ.
4.6. Приложение к направлению:
Направление на консультацию в ГБУЗ СО "СОКПБ":
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез заболевания: _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Психический статус: ________________________________________________
____________________________________________________________________
Предварительный диагноз: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Цель направления из перечня:
/-\
1. уточнение диагноза, | |
\-/
/-\
2. коррекция терапии, | |
\-/
/-\
3. решение вопроса | |
профессиональной пригодности, \-/
4. на проведение экспертизы:
/-\
1) судебной, | |
\-/
/-\
2) военной, | |
\-/
/-\
3) трудовой, | |
\-/
/-\
4) наркологической, | |
\-/
/-\
5) другого вида экспертизы, | |
\-/
/-\
5. другие цели направления. | |
\-/
|
Обязательные результаты обследований: экспериментальное
психологическое обследование, электроэнцефалография.
В дополнении к электронной форме предоставить на консультации:
Характеризующие материалы (характеристики с места учёбы, работы,
бытовая характеристика).
Для детей дополнительно:
Обязательные результаты обследований (обследование у психолога,
логопеда, ЭЭГ, невролога),
В дополнении к электронной форме предоставить на консультации:
Амбулаторная карта из детской поликлиники (ф. N 112).
Характеризующие материалы (характеристики из образовательного
учреждения, если ребёнок не учится - бытовая характеристика).
Заключение ПМПК (копия), если ребенок ранее обследован на ПМПК.
4.7. Приложение к направлению:
Направление на исследование гликированного гемоглобина крови (заполняются дополнительные сведения в соответствии с Приказом МЗ СО от 03.11.2015 N 1722-п) Диагноз /--\ Сахарный диабет 1 типа, Е 10. - | | \--/ /--\ Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью, E l1. - | | \--/ /--\ Сахарный диабет 2 типа без инсулинопотребности, E l1. - | | \--/ /--\ Сахарный диабет во время беременности, O 24.- | | \--/ /--\ Нарушение углеводного обмена неуточненное (Е 16.9) | | \--/ |
4.8. Приложение к направлению:
/-----------------------------------------------------------------------\
| НАПРАВЛЕНИЕ |
| материала на проведение скринингового исследования на наличие |
| антител к ВИЧ (заполняются дополнительные сведения в |
| соответствии с Приказом МЗ СО от 15 марта 2017 года |
| N 381-п) |
| |
| Гражданство обследуемого ____________________________________________ |
| /---------------------\ |
| СНИЛС N | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------/ |
| /-----\ |
| Код контингента обследуемого | | | | |
| \-----/ |
| Срок беременности __________________ |
| /---\ /---\ /-------\ |
| Дата взятия материала | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ |
| Вид клинического материала (выбрать из списка): |
| /-\ |
| 1. кровь, | | |
| \-/ |
| /-\ |
| 2. сыворотка | | |
| \-/ |
| Далее заполняется в лаборатории, проводившей исследование: |
| Результаты исследования методом ИФА _________________________________ |
| _____________________________________________________________________ |
\-----------------------------------------------------------------------/
4.9. Приложение к направлению:
/-----------------------------------------------------------------------\
| НАПРАВЛЕНИЕ |
| материала на проведение скринингового исследования на наличие HBsAg |
| (заполняются дополнительные сведения в соответствии с Приказом МЗ |
| СО от 15 марта 2017 года N 381-п) |
| |
| Гражданство обследуемого ____________________________________________ |
| /---------------------\ |
| СНИЛС N | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------/ |
| /-----\ |
| Код контингента обследуемого | | | | |
| \-----/ |
| Срок беременности __________________ |
| /---\ /---\ /-------\ |
| Дата взятия материала | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ |
| Вид клинического материала: |
| /-\ |
| 1. кровь, | | |
| \-/ |
| /-\ |
| 2. сыворотка | | |
| \-/ |
| Далее заполняется в лаборатории, проводившей исследование: |
| Результаты исследования методом ИФА _________________________________ |
| _____________________________________________________________________ |
\-----------------------------------------------------------------------/
4.10. Приложение к направлению:
/-----------------------------------------------------------------------\
| НАПРАВЛЕНИЕ |
| материала на проведение скринингового исследования на наличие |
| антител ВГС (заполняются дополнительные сведения в |
| соответствии с Приказом МЗ СО от 15 марта |
| 2017 года N 381-п) |
| |
| Гражданство обследуемого ____________________________________________ |
| /---------------------\ |
| СНИЛС N | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------/ |
| /-----\ |
| Код контингента обследуемого | | | | |
| \-----/ |
| Срок беременности __________________ |
| /---\ /---\ /-------\ |
| Дата взятия материала | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ |
| Вид клинического материала: |
| /-\ |
| 3. кровь, | | |
| \-/ |
| /-\ |
| 4. сыворотка | | |
| \-/ |
| Далее заполняется в лаборатории, проводившей исследование: |
| Результаты исследования методом ИФА _________________________________ |
| _____________________________________________________________________ |
\-----------------------------------------------------------------------/
4.11. Приложение к направлению:
/-----------------------------------------------------------------------\
| НАПРАВЛЕНИЕ |
| материала пациента на проведение арбитражного лабораторного |
| исследования на наличие антител к ВИЧ (заполняются дополнительные |
| сведения в соответствии с Приказом МЗ СО от 15 марта |
| 2017 года N 381-п) |
| |
| Гражданство обследуемого ____________________________________________ |
| /---------------------\ |
| СНИЛС N | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------/ |
| /-----\ |
| Код контингента обследуемого | | | | |
| \-----/ |
| Срок беременности __________________ |
| /---\ /---\ /-------\ |
| Дата последнего положительного | | | | | | | | | | | |
| результат ИФА \---/ \---/ \-------/ |
| Название лаборатории ________________________________________________ |
| _____________________________________________________________________ |
| Результат ИФА - ОП Крит./ОП пациента ________________________________ |
| Название тест-системы, серия, срок годности тест-систем |
| _____________________________________________________________________ |
| /---\ /---\ /-------\ |
| Дата взятия материала | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
4.12. Приложение к направлению:
НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое диагностическое исследование (заполняются дополнительные сведения с Приказом МЗ РФ от 24 апреля 2003 года N 174) Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы: ___________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Данные инструментального обследования (рентгенологического, УЗИ, КТ, эндоскопического и др.) _____________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия: доза, дата начала и окончания лечения) _________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Локализация процесса и способ получения материала ___________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов _______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ /---\ /---\ /-------\ Дата взятия биологического материала | | | | | | | | | | | \---/ \---/ \-------/ Подпись _____________________________________________________________ |
4.13. Приложение к направлению:
НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое исследование материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге (заполняются дополнительные сведения с Приказом МЗ РФ от 24 апреля 2003 года N 174) Дата последней менструации ________. Менопауза (лет) ___________ Проводимое лечение __________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс /---\ /---\ /-------\ Дата взятия биологического материала | | | | | | | | | | | \---/ \---/ \-------/ Результат цитологического исследования N __________________ /---\ /---\ /-------\ Дата поступления материала | | | | | | | | | | | \---/ \---/ \-------/ Подпись _______________________ |
4.14. Приложение к направлению:
Направление на магниторезонансную томографию (заполняются дополнительные сведения в соответствии с Приказом МЗ СО от 30.12.2015 N 2425-п) Зона обследования ___________________________________________________ Введение контрастного препарата: /-\ не требуется | | \-/ /-\ требуется | | \-/ /-\ на усмотрение лучевого диагноста | | \-/ Цель исследования: __________________________________________________ Наличие в анамнезе оперативных вмешательств на сердце, головном мозге и крупных суставах (наличие кардиостимуляторов, искусственных /-\ суставов, клипс и др.) | | \-/ _____________________________________________________________________ /-\ Наличие инородных ферромагнитных металлических тел | | \-/ /-\ День менструального цикла (при исследовании таза у женщин) | | \-/ /-\ Срок беременности (при наличии) | | \-/ Побочные реакции на гадолиний содержащие препараты в анамнезе: _____________________________________________________________________ |
4.15. Приложение к направлению:
Направление на компьютерную томографию
Зона обследования __________________________________________________
Введение контрастного препарата:
/-\
не требуется | |
\-/
/-\
требуется | |
\-/
/-\
на усмотрение лучевого диагноста | |
\-/
Цель исследования: __________________________________________________
_____________________________________________________________________
/-\
День менструального цикла (при исследовании таза у женщин) | |
\-/
Анамнез
_____________________________________________________________________
Аллергоанамнез:
Результаты предыдущих исследований:
|
4.16. Приложение к направлению:
Направление на позитронно-эмиссионную томографию (заполняются дополнительные сведения в соответствии с Приказом МЗ СО от 17.03.2016 N 354-п, с учетом изменений от 27 декабря 2016 года N 2542-п) Предварительный диагноз по TNM (если применимо): ____________________ Цель исследования: /-\ первичное обследование | | \-/ /-\ контрольное обследование | | \-/ Обоснование: _____________________________________________________ |
4.17. Приложение к направлению:
/-----------------------------------------------------------------------\
| Направление для проведения вспомогательных репродуктивных |
| технологий за счет средств фонда обязательного |
| медицинского страхования |
| |
| Дата протокола областной комиссии по отбору /---------------\ |
| пациентов, нуждающихся в использовании ВРТ | | | | | | | | | |
| за счет средств ОМС \---------------/ |
| Номер протокола областной комиссии по /---------------\ |
| отбору пациентов, нуждающихся в | | | | | | | | | |
| использовании ВРТ за счет средств ОМС \---------------/ |
| Выписка в соответствии с Приложением 4 Приказа МЗ СО N 734-п от |
| /-\ |
| 16.05.2016 | | |
| \-/ |
| ФИО врача, выдавшего направление ____________________________________ |
\-----------------------------------------------------------------------/
4.18. Приложение к направлению:
/-----------------------------------------------------------------------\
| Направление на неонатальный скрининг |
| |
| /-----------\ /-------------\ |
| N тест бланка | | Лабораторный N | | |
| |-----------/ \-------------/ |
| первичный (х) | | Заполнять печатными буквами |
| \--/ |
| название медицинского учреждения N истории родов/карты |
| /---------------------------------------\ /-----------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ \-----------/ |
| отделение |
| /---------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------/ |
| контактный телефон Дата взятия Дата родов |
| /---------------------\ /-----------\ /-----------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------/ \-----------/ \-----------/ |
| ФИО матери |
| /-------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | пол (х) Кол-во плодов |
| \-------------------------------/ |
| /-------------------------------\ /-\ /-\ /---------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | м | | ж | | | / | |
| \-------------------------------/ \-/ \-/ \---------------/ |
| ФИО ребенка |
| /-------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | Срок беременности Вес |
| \-------------------------------/ |
| /-------------------------------\ /---\ /-------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------------------/ \---/ \-------/ |
| АДРЕС |
| /-----------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------/ |
| /-----------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------/ |
| Сотовый Контактный телефон родителей Домашний |
| /-------------------\ /-------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------/ \-------------------/ |
| Электронная почта |
| /-------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------------------/ |
| /---\ |
| Согласие на обработку данных (х) | | | |
| \---/ |
| да/нет |
| /-\ |
| повторный (х) | | |
| \-/ |
| указать причину повтора: ____________________________________________ |
| подозрение на (х): |
| /-\ |
| АГС | | |
| |-| |
| ВГ | | |
| |-| |
| ГАО | | |
| |-| |
| МКВ | | |
| |-| |
| ФКУ | | |
| \-/ /-\ |
| Недоношенный (х) | | |
| \-/ |
| Другое ______________________________________________________________ |
| Проводилось ли ребенку переливание крови (х) |
| /---\ /-----------\ |
| | | | | | | | | | | |
| \---/ \-----------/ |
| Да/Нет Если Да Дата переливания |
\-----------------------------------------------------------------------/