Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19 апреля 2019 г. N 759-п/149 "О введении единой формы электронного направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Форма Направление на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях для беременных
Приложение N 2. Форма Направление на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях для беременных
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 апреля 2019 г. N 759-п/149
Форма
Направление на госпитализацию в стационар (круглосуточный и
дневной) или консультацию, проведение инструментальных исследований
в амбулаторно-поликлинических условиях для беременных
Направление
/-----------------------------------------------------------------------\
| 1. Реквизиты медицинской организации направителя |
| /--------------------------------------------------------------------\|
| | Наименование медицинской организации ||
| \--------------------------------------------------------------------/|
| /--------------------------------------------------------------------\|
| | Адрес, телефон ||
| \--------------------------------------------------------------------/|
| /-----------\ |
| Код медицинской организации |6|6| | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-------------\ |
| Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----/ |
| Код структурного | | | | | | | | | | | |
| подразделения |-+-+-+-+-+-+-------/ |
| Код врача, выдавшего | | | | | | | |
| направление \-----------/ |
| Врач _________________________________________ |
| Наименование подразделения _________________________________________ |
| /---------------\ |
| Дата выдачи направления | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| день месяц год |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| 2. Реквизиты медицинской организации, выдавшей направление |
| /--------------------------------------------------------------------\|
| | Наименование медицинской организации ||
| \--------------------------------------------------------------------/|
| /--------------------------------------------------------------------\|
| | Адрес, телефон ||
| \--------------------------------------------------------------------/|
| /-----------\ |
| Код медицинской организации |6|6| | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-------------\ |
| Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----/ |
| Код структурного | | | | | | | | | | | |
| подразделения |-+-+-+-+-+-+-------/ |
| Код врача, выдавшего | | | | | | | |
| направление \-----------/ |
| Врач _________________________________________ |
| Наименование подразделения _________________________________________ |
| /---------------\ |
| Дата выдачи направления | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| день месяц год |
\-----------------------------------------------------------------------/
Дата создания направления ____________ /-------------\
Дата исполнения направления ____________ N | | | | | | | |
Дата выдачи направления ____________ направления \-------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| 3. Реквизиты медицинской организации, куда направлен пациент |
| /--------------------------------------------------------------------\|
| | Наименование медицинской организации * ||
| \--------------------------------------------------------------------||
| Код медицинской |6|6| | | | | Телефон | | | | | | | | | | ||
| организации \----------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| Направлен 1.Направление на госпитализацию в круглосуточный |
| (тип стационар |
| направления) 2.Направление на госпитализацию в дневной стационар |
| 3. Направление на консультативный прием |
| 4. Направление на проведение лабораторных исследований |
| 5. Направление на проведение инструментальных |
| исследований |
| 6. Направление на телеконсультацию врач - врач |
| 7. Направлен на телеконсультацию врач - пациент |
| 8. Направление на оказание услуг в амбулаторно- |
| поликлинических условиях |
| Наименование отделения МО ___________________________________________ |
| /-------\ |
| Код структурного подразделения МО | | | |
| \-------/ |
| Профиль отделения (для КСС) _________________________________________ |
| Специальность врача (для СЗП, АПП) __________________________________ |
| Наименование диагностического исследования (для АПП) ________________ |
| Форма оказания медицинской |
| помощи 1. плановая 2. неотложная 3. экстренная |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| 4. Фамилия, Имя. Отчество пациента |
| /--------------------------------------------------------------------\|
| | | | ||
| \----------------+---------------------------------------------------||
| Дата рождения | | | | | | | | | ||
| (возраст) |---------------------------------------------------||
| Адрес проживания | ||
| |---------------------------------------------------/|
| Контактный | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| телефон |-----------------------------+--------------------/ |
| Социальный | | |
| статус |-----------------------------+--\ |
| СНИЛС | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------------------+-----------------\ |
| Страховой полис |1. Полис старого| |2. временное |3. полис нового| | |
| ОМС |образца | |свидетельство|образца | | |
| |----------------+-+-------------------------------/ |
| | 4. без полиса | | |
| \------------------/ |
| Наименование страховой компании |
| /-----------------------------------------------\ |
| Номер полиса | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
| 5. Вид оплаты ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4; Другое - 5 |
| 6. Код основного диагноза по МКБ-10 _________________________________ Диагноз направительный ___________________________________________ Группа перинатального риска ______________________________________ Наличие глобальных рисков ________________________________________ Предполагаемая дата родов ________________________________________ Цель направления 1. Госпитализация в круглосуточный стационар 2. Дистанционная консультация 3. Дневной стационар 4. Дородовая госпитализация 5. Консультативный прием 6. Областной акушерский консилиум 7. Однодневный стационар 8. Скрининг 1 триместра 9. Скрининг 2 триместра 10. Скрининг 3 триместра 11. Телемедицинская консультация 12. Экстренная госпитализация 13. "Межкабинетное" консультирование 14. Перинатальный консилиум |
/-----------------------------------------------------------------------\
| 7. Дата, время планируемой госпитализации, консультации, |
| диагностического обследования |
| Ф. И. О. врача ______________________________________________________ |
| /---------------\ /-----------\ |
| Дата | | | | | | | | | Время | | | | | | | |
| \---------------/ \-----------/ |
| Заполняется из расписания |
\-----------------------------------------------------------------------/
7.1 Приложение к направлению (общее)
| Анамнез, проведенное обследование и лечение _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ подпись врача, Ф.И.О. врача, выдавшего направление __________ выдавшего направление ______________ подпись заведующего Ф.И.О. заведующего отделением __________ отделением ______________ |
7.2 Приложение к направлению
/-----------------------------------------------------------------------\
| НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕНАТАЛЬНЫЙ БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ I |
| ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ |
| |
| Анамнез: |
| Расовая принадлежность: |
| |
| /-\ |
| | | Белая (Европа, Средний Восток, север Африки, |
| \-/ латиноамериканские страны) |
| /-\ |
| | | Негроидная раса (Африка, Карибы, Афро-американское население) |
| \-/ |
| /-\ |
| | | Восточная Азия (Китай, Корея, Япония) |
| \-/ |
| /-\ |
| | | Южная Азия (Индия, Пакестан, Бангладеш) |
| \-/ |
| Наличие хромосомных аномалий у ребенка/плода при предыдущих |
| беременностях: |
| Синдром Дауна в анамнез (трисомия 21) Нет Да |
| Синдром Эдвардса в анамнезе (трисомия 18) Нет Да |
| Синдром Патау в анамнезе (трисомия 13) Нет Да |
| |
| Кол-во беременностей (вкл. текущую): _________ |
| Количество родов: ____________________________ |
| Кол-во живых детей: < 37 нед ______________37 нед ____________ |
| Неонатальная гибель: < 37 нед ________________37 нед ____________ |
| Внутриутробная гибель плода < 15нед ___________________ |
| Самопроизвольное прерывание в сроке 16 - 30 нед ____ 31 - 36 нед ____ |
| Курение при настоящей беременности: Нет Да Прекратила во время |
| беременности |
| Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе Нет Да |
| Преэклампсия у пациентки при предыдущей беременности Нет Да |
| Гипотрофия у новорожденного при предыдущей беременности Нет Да |
| Антифосфолипидный синдром Нет Да |
| Системная красная волчанка Нет Да |
| /-\ /-\ |
| Сахарный диабет: Нет Да: | | Тип 1 | | Тип 2 |
| \-/ \-/ |
| Хроническая гипертензия Нет Да |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Настоящая беременность |
| /-\ |
| | | Наступила самостоятельно |
| \-/ |
| /-\ |
| | | Стимуляция овуляции без ЭКО |
| \-/ |
| /-\ |
| | | Инсеминация спермой мужа |
| \-/ |
| /-\ |
| | | Инсеминация спермой донора |
| \-/ |
| /-\ /-\ |
| | | ЭКО | | собственная яйцеклетка |
| \-/ \-/ |
| /-\ /-\ |
| | | Инъекция сперматозоида | | донорская яйцеклетка |
| \-/ в цитоплазму яйцеклетки \-/ |
| /-\ |
| | | замороженная яйцеклетка |
| \-/ |
| дата забора/заморозки яйцеклетки ______ дата переноса эмбриона ______ |
| дата рождения донора ___________________ или возраст на момент забора |
| яйцеклетки ___________________ |
| Установление срока беременности: |
| Дата ПДПМ _________________ Срок беременности по ПДПМ: ______________ |
| Дата УЗИ _________________ Срок беременности по КТР: ______________ |
| Ультразвуковое исследование: |
| Количество плодов ________________ |
| /-\ /-\ /-\ |
| Двойня | | Дихориальная | | Монохориальная диамниатическая | | |
| \-/ \-/ \-/ |
| Монохориальная моноамниатическая |
| Плод 1 Плод 1 |
| Копчико-теменной размер (КТР) _____ Копчико-теменной размер (КТР) ___ |
| Толщина воротникового Толщина воротникового |
| пространства (ТВП) ________________ пространства (ТВП) _______ |
| ЧСС _______________________________ ЧСС _____________________________ |
| Кость носа ________________________ Кость носа ______________________ |
| Допплерометрия трикуспидального Допплерометрия трикуспидального |
| клапана ___________________________ клапана _________________________ |
| |
| Вес ___________________ Дата взвешивания ____________________________ |
| Дата и время взятия крови ________________ Лабораторный N ___________ |
| Наблюдающая МО ________________ ФИО наблюдающего врача ______________ |
\-----------------------------------------------------------------------/