Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Администрации города
от 16.05.2019 N 98-РА

Приложение N 4
к Положению
о порядке ведения личных дел
работников Администрации
города Нижний Тагил

                                                                    Форма

                           Личный листок

                          по учету кадров

                                                        /---------------\

1. Фамилия ____________________________________________ |               |

Имя ___________________________________________________ |     Место     |

Отчество ______________________________________________ | для фотографии|

                                                        |               |

2. Год, число и месяц рождения ________________________ |               |

                                                        \---------------/

3. Место рождения _______________________________________________________

                         (село, деревня, город, район, область)

_________________________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

Наименование учебного заведения, его местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончания или ухода	Если не окончил, то с какого курса ушел	Какую специальность получил в результате окончания учебного заведения, указать номер диплома или удостоверения

6. Какими иностранными языками владеете _________________________________

                                                (наименование

_________________________________________________________________________

          степень знания: читаете и переводите со словарем,

                 читаете и можете объясняться,

_________________________________________________________________________

                       владеете свободно)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

                                              2-я страница личного листка

8. Выполняемая работа  с начала  трудовой  деятельности  (включая учебу в

высших и  средних   специальных    учебных заведениях, военную   службу и

работу по совместительству).  При заполнении  данного пункта  учреждения,

организации и предприятия  необходимо именовать так,  как  они назывались

в свое время, военную службу записывать с указанием должности.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

                                              3-я страница личного листка

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
вступления	ухода

9. Пребывание за границей (когда, где, с  какой целью (работа,  служебная

командировка, поездка с делегацией)) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

                                              4-я страница личного листка

11. Какие имеете государственные награды, иные   награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

                     (когда и чем награждены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Привлекались ли к уголовной ответственности (когда и за что)? _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Семейное положение в момент заполнения личного листка _______________

_________________________________________________________________________

          (перечислить членов семьи с указанием возраста)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации по месту жительства ____________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

16. Паспорт серия, номер _________________________ Дата выдачи __________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г.           Личная подпись ____________________

(работник, заполняющий     личный листок,   обязан обо всех   последующих

изменениях (образовании,   присвоении ученой  степени, ученого   звания и

т.п.)   сообщать по месту работы для внесения этих изменений в его личную

карточку (личное дело)).

              М.П.   Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

                      службе и об учете оформляемого лица соответствуют

                        документам, удостоверяющим личность, записям в

                         трудовой книжке, документам об образовании и

                                          воинской службе.

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

                            (подпись, фамилия работника кадровой службы)