Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 7 июня 2019 г. N 1108-п "О планировании семьи среди пар, затронутых проблемой ВИЧ-инфекции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий на территории Свердловской области"
- Приложение N 3. Заключение врачебной комиссии о возможности проведения процедуры, с применением вспомогательных репродуктивных технологий
Приложение N 3. Заключение врачебной комиссии о возможности проведения процедуры, с применением вспомогательных репродуктивных технологий
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 7 июня 2019 г. N 1108-П
Форма
Заключение врачебной комиссии о возможности проведения процедуры,
с применением вспомогательных репродуктивных технологий*
от __________ N°____________
ФИО пациента: ___________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
Адрес регистрации/проживания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Находится на диспансерном учете по заболеванию (код по МКБ-10): ________.
Этапный эпикриз прилагается.
Стадия, фаза ВИЧ-инфекции: ______________________________________________
Назначена АРВТ с ________________________________________________________
Уровень лимфоцитов (CD4) (кл/мкл): ____________________ (дата, результат)
Уровень вирусной нагрузки (коп/мл): ___________________ (дата, результат)
ФИО полового партнера (указать обязательно): ____________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
Адрес регистрации/проживания: ___________________________________________
ВИЧ-статус полового партнера:
1) отрицательный /\
\/
Находится на диспансерном учете по заболеванию (код по МКБ-10): Z 20.6
(контактный с В20 партнером). Дата последнего незащищенного контакта:
________________
Результаты обследования (более 6 мес. от даты последнего незащищенного
контакта): __________________________________ (дата, результат)
2) положительный /\
\/
Находится на диспансерном учете по заболеванию (код по МКБ-10): _________
___________. Этапный эпикриз прилагается.
Стадия, фаза ВИЧ-инфекции: ______________________________________________
Назначена АРВТ с ________________________________________________________
Уровень лимфоцитов (CD4) (кл/мкл): ____________________ (дата, результат)
Уровень вирусной нагрузки (коп/мл): ___________________ (дата, результат)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии: заведующий отделением _________________
инфекционист _________________
Подпись/ФИО
М.П.
Заключение получено: _____________________________
дата подпись пациента
*Копии заключения и этапного эпикриза находятся в индивидуальной
амбулаторной карте пациента