Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                                (наименование заявителя)

субсидию на _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                       (сумма цифрами и прописью)

в соответствии с ________________________________________________________

                      (наименование НПА о порядке предоставления

                                  субсидии заявителю)

утвержденным __________________________________________________________

                       (наименование органа, утвердившего НПА)

от "___" _____________ 20__г. N _____

Подтверждающие документы прилагаются на _______ листах.

                       Информация о заявителе

Полное наименование заявителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail ________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

Руководитель заявителя ___________________ ______________________________

                            (подпись)             (И.О. Фамилия)

М.П.