Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 15 апреля 2022 г. N 807-п "Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях Свердловской области"
- Приложение N 4. Перечень форм медицинских документов, необходимых для организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в ответственных организациях Свердловской области
Приложение N 4. Перечень форм медицинских документов, необходимых для организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в ответственных организациях Свердловской области
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 15.04.2022 N 807-П
Перечень форм медицинских документов,
необходимых для организации медицинского освидетельствования
иностранных граждан и лиц без гражданства в ответственных организациях
Свердловской области
1. Информированное согласие иностранного гражданина или лица без
гражданства на проведение медицинского освидетельствования для получения
разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на
работу, в том числе с выдачей (переоформлением) патента на территории
Свердловской области
Настоящим заявлением я,____________________________________ (Ф.И.О.),____
лет, подтверждаю свое желание пройти обследование и даю согласие на
проведение диагностических исследований, в том числе при выявлении
подозрения на заболевание согласен (согласна) на дополнительные
исследования, назначенные специалистом.
Я подтверждаю, что также получил(а) информацию о целях и процедуре
обследования, о том, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в
зависимости от получения положительного или отрицательного результата.
Я информирован(а), что в случае выявления заболеваний, представляющих
угрозу для здоровья других людей, медицинская организация обязана подать
сведения о моем здоровье уполномоченным организациям.
В случае если мне необходимо проведение дополнительного обследования, я
обязуюсь в течение 3 дней предоставить результаты дополнительных
обследований по месту требования Настоящим заявляю, что не буду
предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с
результатами обследования, к учреждению, проводящему обследование, его
персоналу или представителям, а также другим лицам, привлеченным для
консультаций, включая привлечение к ответственности за выдачу
ложноположительных или ложноотрицательных результатов.
дата _______________ ________________________________________________
(подпись освидетельствуемого иностранного
гражданина)
*Заполняется в 1 экземпляре и вклеивается в амбулаторную карту
1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство *
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного
представителя)
______________________________ "____" _________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________дата рождения гражданина либо
законного представителя)
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: __________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту
регистрации)
в отношении _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия
законным представителем)
"____" _____________г. рождения, проживающего по адресу:
_________________________________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля
2012 г. N 390н'(далее - виды медицинских вмешательств, включенных в
Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения
первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем
которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником __________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания
медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских
вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития
осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской
помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или
нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или
потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных
частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому
(которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного
представителя, телефон) (подпись)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
"_____" ______________ г.
(дата оформления)
Примечание:
*Утверждено приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 12.11.2021 N 1051н, Приложение N 2
Отказ от медицинского вмешательства *
Я,____________________________________________ "____" ______ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо
законного представителя)
зарегистрированный по адресу: __________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в отношении ___________________________________ . "___"_____ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при
подписании отказа законным представителем)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной
помощи в ________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи,
утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н
Н. ______________________________________________________________________
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
Медицинским работником __________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность
развития осложнений заболевания
(состояния) _____________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного
(вышеуказанных) вида (видов)
медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений
заболевания
(состояния) _____________________________________________________________
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении
одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых
оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное
добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского
вмешательства.
_________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного
представителя гражданина)
_________________________________________________"___" _______________ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
(дата оформления)
Примечание:
*Утверждено приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 12.11.2021 N 1051н, Приложение N 3
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23 апреля 2012 г. N 390н
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
2. Согласие на обработку персональных данных
Штамп медицинской организации
Согласие на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года "О персональных данных" N 152-ФЗ даю
_________________________________________________________________________
(название медицинской организации)
согласие на сбор, обработку, хранение, использование, обновление,
систематизацию моих персональных данных, включающих: фамилию, имя,
отчество, пол, дату рождения, место рождения, адрес проживания
(фактического места пребывания), адрес регистрации в УФМС, данные о
состоянии здоровья, заболеваниях в целях установления диагноза и оказания
медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом,
профессионально занимающимся медико-профилактической деятельностью и
обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания мне медицинской помощи я предоставляю право в связи с
моим заболеванием медицинским работникам передавать мои персональные
данные другим медицинским должностным лицам в интересах моего
обследования и лечения, а также проведения профилактических и
противоэпидемических мероприятий при условии, что работа с ними будет
осуществляться должностным лицом, обязанным сохранять врачебную тайну.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение
может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия
за исключением случаев, предусмотренных п. 4 ст. 13 Федерального закона
от 21 ноября 2011 года "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" N 323-ФЗ.
Настоящее согласие, данное мной _______________ г, и действует бессрочно.
Дата рождения ______________Место рождения _____________________________
(число, месяц, год) (на основании паспорта или документа его заменяющего)
Адрес регистрации _______________________________________________________
____________________________________________________________
Адрес фактического проживания ______________________________
____________________________________________________________
Контактный телефон _______________________ Пол (м/ж)________
Подпись _______________
*Заполняется в 1 экземпляре и вклеивается в амбулаторную карту
3. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях
Наименование медицинской организации
____________________________________ Код формы по ОКУД
____________________________________ Код организации по ОКПО
Адрес ______________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Утверждена приказом Минздрава
России от 15 декабря 2014 г. N 834н
Медицинская карта
пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N ___
1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год _____
Паспорт: серия _____ N ________, когда выдан ____________________________
2. Фамилия ______________________________
Имя _______________________________
отчество _________________________________
3. Пол: муж. -1, жен. - 2
4. Дата рождения: число ___ месяц _______ год ____
4.1. Гражданство ___________________,
4.2 Страна постоянного проживания _____________________________
4.3 Миграционная карта _______________(серия)_____________ N____________
4.4 Дата прибытия в Россию _______________________
4.5 Планируемый период пребывания _______________________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________
район ____________ город ____________ населенный пункт ________________
улица ______________ дом _____ квартира _______ тел.__________________
6. Местность: городская -1, сельская - 2.
6.1. Адрес фактического проживания в РФ _________________________________
7. Полис ОМС: серия _______ N _______________ 8. СНИЛС_________________
9. Наименование страховой медицинской организации _______________________
10. Код категории льготы ___ 11. Документ ________ : серия _____ N ______
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное
наблюдение:
|
Дата начала диспансерного наблюдения |
Дата прекращения диспансерного наблюдения |
Диагноз |
Код по МКБ-10 |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не
состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
13.1 Сведения о членах семьи, в том числе детях (до 18 лет)
|
Ф.И.О. членов семьи |
Пол |
Дата рождения |
Степень родства |
Место регистрации |
Адрес фактического проживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее:
среднее- 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
14.1. Социальный статус: рабочий, служащий, учащийся, безработный,
другое ____________________
15. Занятость: работает -1, проходит военную службу и приравненную к ней
службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5,
прочие - 6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) ___________________
17. Место работы, должность _____________________________________________
18. Изменение места работы ______________________________________________
19. Изменение места регистрации _________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
|
Дата (число, месяц, год) |
Заключительные (уточненные) диагнозы |
Установленные впервые или повторно |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Группа крови _____ 22. Rh-фактор ____ 23. Аллергические реакции _____
_________________________________________________________________________
24. Записи врачей-специалистов:
стр. 3 ф. N 025/у
Осмотр врача-инфекциониста
Жалобы: _________________________________________________________________
Температура тела: ___°С Место измерения: аксиллярно, ректально, во рту.
Анамнез заболевания: ____________________________________________________
Контакт с инфекционными больными за 21 день: да/нет
Анамнез жизни: __________________________________________________________
Аллергоанамнез: _________________________________________________________
Перенесенные ранее инфекционные заболевания: ____________________________
В анамнезе COVID-19, вирусный гепатит В (если да, уточнение), вирусный
гепатит С (если да, уточнение). Туберкулез в анамнезе (если да,
уточнение). Сифилис в анамнезе (если да, уточнение).ВИЧ-инфекция в
анамнезе (если да, уточнение).
Общее состояние: удовлетворительное/относительно удовлетворительное/
средней степени тяжести.
Сознание: ясное/спутанное/ступор/сопор/умеренное оглушение/глубокое
оглушение.
Поведение: Адекватное/неадекватное/конфликтное/заторможенное/эйфоричное.
Кожные покровы: Чистые. Физиологической окраски/умеренно бледные/бледные/
серые/багровые/ "мраморные" / "кофе с молоком" /бронзовые/
гиперпигментация/цианотичные/гиперемированные/ иктеричные/ субиктеричные/
акроцианоз/диффузный (общий) цианоз. Патологические высыпания:
отсутствуют/.
Видимые слизистые: Чистые. С очагами кровоизлияния. Экзантема. Без
видимых высыпаний/высыпания . Розовые/бледно-розовые/бледные/цианотичные/
иктеричные/субиктеричные.
Склепы: нормальные/субиктеричные/желтушные/инъецированные.
Периферические лимфоузлы: увеличены/не увеличены.
Тоны сердца: Ясные/ приглушенные/ глухие. Ритмичные/ аритмичные.
ЧСС ____ в мин.
Дыхание: Ритмичное/патологическое. Везикулярное / жесткое / бронхиальное/
амфорическое. Нормальное / Усилено / Ослаблено / Умеренно ослаблено.
ЧД _____ в мин. Хрипы: нет / сухие / влажные / рассеянные.
Пищеварительная система: не изменена/изменена .
Живот: мягкий/напряженный, вздут/не вздут, не увеличен/увеличен. При
пальпации безболезненный/умеренно болезненный/резко болезненный.
Селезенка: не пальпируется/увеличена.
Стул: без особенностей/в норме/запоры/диарея.
Мочеиспускание:без особенностей/нормальное/учащенное/редкое/затрудненное.
Проведенные анализы и исследования: _____________________________________
Диагноз основной: код по МКБ-10,
расшифровка _____________________________________________________________
_______________
Диагноз сопутствующий: код по МКБ-10,
расшифровка. ____________________________________________________________
Дата установления диагноза: Дата; время ______________________________
План обследования: ______________________________________________________
Опасность для окружающих: Не представляет / Представляет
Диспансерному учету: не подлежит / подлежит
Нуждается в лечении: Да / Нет
Лечение: стационарное/амбулаторное _______________________________
Дополнение к осмотру инфекциониста: ________________________________
Врач - инфекционист ________________________ подпись ____________
ФИО врача _____________________
Печать врача
стр. 4 ф. N 025/у
Осмотр врача-дерматовенеролога
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез заболевания: Сифилисом не болел. Перенёс сифилис в ______ году.
Лечился от сифилиса в _____ году. На учёте у дерматовенеролога состоял/
не состоял. Контакт с больным сифилисом отрицает/в _____ году.
Анамнез жизни: Злоупотребление алкоголем отрицает / Злоупотребляет
алкоголем. Употребление наркотических и психоактивных веществ отрицает/
Наличествуют следы употребления наркотических и психоактивных веществ. В
местах лишения свободы не находился/Находился в местах лишения свободы.
ВИЧ-инфекция не выявлена/ВИЧ-инфицирован с _____ года.
Общее состояние: удовлетворительное / относительно удовлетворительное /
средней степени тяжести.
Кожные покровы: Чистые. Физиологической окраски / Умеренно бледные /
бледные / серые / багровые / "мраморные" / "кофе с молоком" / бронзовые /
гиперпигментация / цианотичные / гиперемированные / иктеричные /
субиктеричные / акроцианоз / диффузный (общий) цианоз.
Патологические высыпания: отсутствуют/ ___________ .
Характер кожного процесса: распространенный/ограниченный.
Область: шеи/лица/волосистой части головы/груди/спины/живота/лобка/нижних
конечностей/верхних конечностей.
Папулы: крупные/мелкоточечные, не обильные/множественные.
Эрозии: единичные/множественные; везикулы; корочки; пятна; трещины;
шелушения; чешуйки; бляшки; рубчики; язвочки; волдырь; атрофия;
дермографизм; эритема; инфильтрация выраженная/умеренная.
Видимые слизистые: Чистые. С очагами кровоизлияния. Экзантема. Без
видимых высыпаний/высыпания . Розовые / бледно-розовые / бледные /
цианотичные / иктеричные / субиктеричные.
Периферические лимфоузлы: увеличены/не увеличены.
Мочеиспускание: без особенностей / нормальное / учащенное / редкое /
затрудненное.
Стул: без особенностей/в норме/запоры/диарея.
Проведенные анализы и исследования:
Результат обследования крови методом ИФА ________________________________
Результат обследования крови методом РМП ________________________________
Результат обследования крови методом РПГА _______________________________
Другие исследования: ____________________________________________________
Предварительный диагноз:
Диагноз: код по МКБ-10 _____ расшифровка ________________________________
Дата и время установления диагноза ______________________________________
Опасность для окружающих: представляет / не представляет
Подлежит / не подлежит диспансерному учету. Группа диспансерного учёта __
Лечение: Не нуждается в лечении / Нуждается амбулаторном лечении, в т.ч.
в дневном стационаре / Нуждается стационарном лечении.
Назначена дата госпитализации "__" ___ 20__ г. В учреждение______________
Врач - фтизиатр _____________подпись ___________ ФИО врача ______________
Печать врача
стр. 5 ф. N 025/у
Осмотр врача-фтизиатра
Жалобы: _________________________________________________________________
Туберкулезный анамнез: Туберкулезом не болел. Перенёс туберкулёз
в ____году. Лечился от туберкулёза в ____ году. На учёте у фтизиатра
состоял/не состоял. Контакт с туберкулезным больным отрицает/в ____ году.
Анамнез жизни: Злоупотребление алкоголем отрицает. / Злоупотребляет
алкоголем. Употребление наркотических и психоактивных веществ отрицает/
Наличествуют следы употребления наркотических и психоактивных веществ. В
местах лишения свободы не находился./Находился в местах лишения свободы.
ВИЧ-инфекция не выявлена./ВИЧ-инфицирован с ____ года.
Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести.
Кожные покровы: Чистые. Физиологической окраски/Умеренно бледные/бледные/
серые / багровые / "мраморные" / "кофе с молоком" / бронзовые /
гиперпигментация / цианотичные / гиперемированные / иктеричные /
субиктеричные / акроцианоз / диффузный (общий) цианоз.
Патологические высыпания: отсутствуют/___________. Трофические язв нет /
Трофические язвы: единичные / множественные. Длина ___ мм ширина ___ мм.
Видимые слизистые:Чистые/_____________ Экзантема. Без видимых высыпаний/
______________. Розовые / бледно-розовые / бледные / цианотичные /
иктеричные / субиктеричные.
Периферические лимфоузлы:увеличены/не увеличены.
Тоны сердца: Ясные/приглушенные/глухие. Ритмичные/аритмичные. ЧСС в мин.
Дыхание: Ритмичное/патологическое. Везикулярное / жесткое / бронхиальное/
амфорическое.
Нормальное / Усилено / Ослаблено / Умеренно ослаблено. ЧД ____ в мин.
Хрипы: нет / сухие / влажные / рассеянные.
Перкуторно над легкими: ясный лёгочный звук/с коробочным оттенком.
Живот: мягкий/напряженный, вздут/не вздут, не увеличен/увеличен. При
пальпации безболезненный/умеренно болезненный/резко болезненный.
Мочеиспускание: без особенностей / нормальное / учащенное / редкое /
затрудненное.
Стул: без особенностей/в норме/запоры/диарея.
Проведенные анализы и исследования:
Результат флюорографического обследования _______________________________
Результат рентгенологического обследования ______________________________
Результат компьютерной томографии _______________________________________
Результат бактериоскопии мокроты ________________________________________
Результат молекулярно-генетических методов исследования ________________
Реакция Манту, ДИАСКИНТЕСТ ______________________________________________
Результат гистологического исследования (нужное подчеркнуть):
при пункции; при эндоскопическом исследовании; __________________________
Данных за туберкулез не выявлено/выявлено (нужное подчеркнуть)
Предварительный диагноз:
Клиническая форма туберкулеза _____
код по МКБ-10 _____ расшифровка _________________________________________
Дата установления диагноза "__" ___________________ 20___ г.
Опасность для окружающих: представляет / не представляет
Подлежит / не подлежит диспансерному учету. Группа диспансерного учёта __
Не нуждается в лечении / Нуждается амбулаторном лечении, в т.ч. в дневном
стационаре / нуждается стационарном лечении.
Назначена дата госпитализации "__" ____ 20__ г. В учреждение ____________
Врач - фтизиатр ________________подпись_________ ФИО врача_______________
Печать врача
стр. 6 ф. N 025/у
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ВЛАСТИ "ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР"
(ГБУЗ СО "ПТД")
ул. Чапаева 9А, г. Екатеринбург, 620142,
Телефон/факс (343) 220-21-21
e-mail: info@ptdso.ru
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЦВКК
от ________________N ____________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ____________________________Пол: _М / Ж.
(число, месяц, год)
Клинический диагноз: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:
диагноз установлен: при профилактическом осмотре / по заболеванию
дата установления диагноза __________________________
Противотуберкулезное лечение: получает / не получает в связи с отказом от
заключения договора на лечение.
Рекомендуется лечение по __ режиму химиотерапии в _______________________
Председатель ЦВКК _____________ ______________________________
(подпись) (И. О. Фамилия)
Члены ЦВКК: _____________ ______________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
_____________ ______________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
М.П.
Осмотр врача психиатра-нарколога
Жалобы: _________________________________________________________________
Наркологический анамнез: Употребление наркотических и психоактивных
веществ отрицает. /Лечился от наркомании (другого наркологического
расстройства) в _____ году.
На учёте у врача психиатра-нарколога состоял/не состоял.
Анамнез жизни: В местах лишения свободы не находился./Находился в местах
лишения свободы. ВИЧ-инфекция не выявлена./ВИЧ-инфицирован с _____ года.
Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести.
Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,эйфоричен,
болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли
на свое состояние (на что именно)
_________________________________________________________________________
Состояние сознания, ориентировка в месте, времени,
ситуации ____________________________________
Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции,
смазанность речи, результаты проведения пробы со
счетом) ____________________________________________________
Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и
видимых слизистых, потливость, слюнотечение).
Кожные покровы: Чистые. Физиологической окраски / Умеренно бледные /
бледные / серые / багровые / "мраморные" / "кофе с молоком" / бронзовые /
гиперпигментация / цианотичные / гиперемированные / иктеричные /
субиктеричные / акроцианоз / диффузный (общий) цианоз. Наличествуют следы
употребления наркотических и психоактивных веществ. Патологические
высыпания: отсутствуют/ _____________ . Трофические язв нет / Трофические
язвы: единичные / множественные. Длина ____ мм ширина ____ мм.
Видимые слизистые:Чистые/ Экзантема. Без видимых высыпаний/ __________.
Розовые / бледно-розовые / бледные / цианотичные / иктеричные /
субиктеричные.
Дыхание (учащенное, замедленное) ________________________________________
Пульс артериальное давление _____________________________________________
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _____________________________
Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________
Двигательная сфера ______________________________________________________
Мимика (вялая, оживленная) ______________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми
поворотами, пошатывание при поворотах) __________________________________
Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________
Точные движения (пальце-носовая проба и др.) ___
Дрожание век, языка, пальцев рук
Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) Проведенные анализы и
исследования:
Результат химико-токсикологических исследований _________________________
Результаты химико-токсикологических исследований отражаются в
справке о результатах химико-токсикологических исследований по форме,
утвержденной приказом Минздравсоцразвития России
от 27 января 2006 г. N 40 "Об организации проведения химико-
токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в
организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других
токсических веществ" 8 , и представляются в медицинскую организацию,
направившую в химико-токсикологическую лабораторию образец биологического
объекта (мочи).
Подтверждающее химико-токсикологическое исследование образца
биологического объекта (мочи) проводится вне зависимости от результатов
предварительного химико-токсикологического исследования в случае
выявления в ходе медицинского осмотра врачом-психиатром-наркологом у
освидетельствуемого не менее трех из следующих клинических признаков:
|
N п/п |
Состояние |
Да |
нет |
|
1 |
неадекватность поведения, в том числе сопровождающаяся нарушением общественных норм, демонстративными реакциями, попытками диссимуляции; |
|
|
|
2 |
заторможенность, сонливость или возбуждение; |
|
|
|
3 |
эмоциональная неустойчивость; |
|
|
|
4 |
ускорение или замедление темпа мышления; |
|
|
|
5 |
гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз; |
|
|
|
6 |
инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых; |
|
|
|
7 |
сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз; |
|
|
|
8 |
учащение или замедление дыхания; |
|
|
|
9 |
тахикардия или брадикардия; |
|
|
|
10 |
сужение или расширение зрачков; |
|
|
|
11 |
вялая реакция зрачков на свет; |
|
|
|
12 |
двигательное возбуждение или заторможенность, |
|
|
|
13 |
пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами; |
|
|
|
14 |
неустойчивость в позе Ромберга; |
|
|
|
15 |
ошибки при выполнении координационных проб |
|
|
|
16 |
тремор век и (или) языка, рук; |
|
|
|
17 |
нарушение речи в виде дизартрии; |
|
|
|
18 |
признаки внутривенного введения средств (веществ), включая следы от инъекций. |
|
|
Предварительный диагноз: код по МКБ-10 ___ расшифровка __________________
Дата установления диагноза "__" ____ 20__ г.
Подлежит / не подлежит диспансерному учету. Группа диспансерного учёта
_________________________________________________________________________
Не нуждается в лечении / Нуждается амбулаторном лечении, в т.ч. в дневном
стационаре / Нуждается стационарном лечении. Назначена дата
госпитализации "__" ___ 20__ г.
В учреждение ____________________________
Врач психиатр-нарколог _____________________подпись __________
ФИО врача _________________ Печать врача
4. Форма N 001-ИЗ "Медицинское заключение N_______ о наличии (отсутствии)
инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих"
Оформляется в соответствии с приложением N 3 к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 19.11.2021 N 1079н
Наименование ответственной медицинской
организации Код формы по ОКПДУ
Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Форма N 001 ИЗ
Утверждена приказом
Адрес Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Лицензия 19 ноября 2021 г. N 1079н
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N 000000000000
о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
от. "_____" ________________ 20___ г.
1 Фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения: число _____ месяц _______________ год __________;
место рождения __________________________________________________________
3. Пол (мужской/женский)
4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(N, серия, дата и место выдачи)
5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)
(нужное подчеркнуть)
субъект Российской Федерации __________________ район ___________________
город _____________________ населенный пункт ____________________________
улица ______________________ дом _________ корпус _______ квартира ______
6. Сведения об имеющемся гражданстве ____________________________________
7. Страна постоянного (преимущественного) проживания ____________________
8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации
_________________________________________________________________________
9. Заключение ___________________________________________________________
(отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-фтизиатр ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)
"_____" ________________ 20___ г.
М. П (при наличии) (дата освидетельствования)
Уполномоченное лицо медицинской организации
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)
"_____" ________________ 20___ г.
М. П (при наличии) (дата освидетельствования)
10. Заключение __________________________________________________________
(отсутствие инфекционных заболеваний)
Враач-дерматовенеролог __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)
"_____" ________________ 20___ г.
М. П (при наличии) (дата )
Уполномоченное лицо медицинской организации
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)
"_____" ________________ 20___ г.
М. П (при наличии) (дата )
11. Заключение __________________________________________________________
(отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-инфекционист _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)
"_____" ________________ 20___ г.
М. П (при наличии) (дата )
Уполномоченное лицо медицинской организации
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)
"_____" ________________ 20___ г.
М. П (при наличии) (дата )
12. Заключение __________________________________________________________
(отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-терапевт _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)
"_____" ________________ 20___ г.
М. П (при наличии) (дата )
Уполномоченное лицо медицинской организации
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)
"_____" ________________ 20___ г.
М. П (при наличии) (дата )
13. Медицинское заключение:
Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, предоставляющих
опасность для окружающий (нужное подчеркнуть).
Уполномоченное лицо медицинской организации
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)
"_____" ________________ 20___ г.
М. П (при наличии) (дата )
5. Сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции)
Ответственная медицинская организация согласно приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 17.11.2021 N 1060н "Об
утверждении требований к сертификату об отсутствии вируса иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции), предъявляемому иностранными гражданами и лицами
без гражданства, прибывающими в Российскую Федерацию, формы описания
бланка и срока действия указанного сертификата" заказывает в типографии
бланки сертификатов, обеспечивает оформление сертификатов по результатам
медицинского освидетельствования и проведения лабораторных исследований
по определении в крови (плазме) антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов
(IgG, IgM) методом иммуноферментного анализа, антигена р24 с
отрицательными результатами, их выдачу.
Бланк сертификата является защищенной полиграфической продукцией
уровня "В" и изготавливается по единому образцу в соответствии с
техническими требованиями и условиями изготовления защищенной
полиграфической продукции, утвержденными приказом Министерства финансов
Российской Федерации от 29.09.2020 N 217н. Сертификат действителен в
течение трех месяцев со дня выдачи.
Бланки сертификатов и медицинских заключений являются документами
строгой отчетности. Медицинские организации ведут учет получения и
расходования бланков в специальных журналах. В отдельные журналы вносятся
сведения об испорченных, утерянных бланках.
Испорченные бланки сертификатов и медицинских заключений хранятся в
медицинских организациях в отдельной папке с описью. По истечении трех
лет производится уничтожение испорченных бланков комиссией, созданной по
приказу руководителя медицинской организации.
Испорченные бланки сертификатов и медицинских заключений,
сброшюрованные в отдельные книжки, скрепляются подписью и печатью.
Хранение осуществляется ответственным лицом, назначенным приказом
руководителя медицинской организации.
Сведения о выдаче сертификатов и медицинских заключений (дата
выдачи, номер и серия) должны быть указаны в соответствующей медицинской
документации.
/----------------------------------------------------------------------\
|_______________________________________________ |
| (Наименование медицинской организации) |
| |
|_______________________________________________ |
| (адрес местонахождения, телефон) |
| |
| |
|ОГРН /\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\ |
| \/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/ |
| |
|_______________________________________________ |
| (номер, дата выдачи и срок действия лицензии) |
| |
| |
| СЕРТИФИКАТ |
| Серия 650216 N 0000000 |
| об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) |
| |
| Я, ________________________________________________________________, |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) врача) |
| настоящим подтверждаю, что |
| ____________________________________________________________________ |
| фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента |
| |
| ____________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________ |
| (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, страна |
| постоянного или преимущественного проживания) |
| |
| ____________________________________________________________________ |
| (дата рождения) |
| |
|был(а) обследован(а) |
| _________________________________________________ |
| _________________________________________________ |
| (дата тестирования, серия тест-системы ) |
| Определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM) |
| методом иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом. |
| |
|Врач-специалист, направивший |
|на обследование ___________________________ |
| (фамилия, имя, отчество |
| (при наличии), подпись) |
|Главный врач медицинской М.П. |
|организации ___________________________ (при наличии)|
| (фамилия, имя, отчество |
| (при наличии), подпись) |
|Фамилия, имя |
|отчество |
|(при наличии) |
|обследуемого ________________________________________________________ |
| (подпись) |
| |
|Срок действия с "___" _____________ г. до "___" _____________ г. |
\----------------------------------------------------------------------/
На оборотной стороне бланка сертификата размещаются:
- микротекст "Российская Федерация" позитивного исполнения,
высота - 200 мкм;
- код региона в формате "00", соответствующий 1-му, 2-му знакам кода
Общероссийского классификатора территорий муниципальных образований,
выполненный трафаретным способом печати краской, изменяющей цвет от
голубого до золотистого при изменении угла наклона (оптически
изменяющаяся краска);
- выходные данные изготовителя полиграфической продукции
(сокращенное наименование, адрес места нахождения), N заказа, год
выполнения, тираж, уровень защиты - в соответствии с приказом
Министерства финансов Российской Федерации от 29 сентября 2020 г. N 217н.
6. Медицинское заключение серия _________ N _________ об отсутствии факта
употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства
наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо
новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов
Оформляется в соответствии с приложением N 3 к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 19.11.2021 N 1079н.
7. Уведомления иностранного гражданина или лица без гражданства о
выявлении (подозрении) в ходе медицинского освидетельствования
инфекционного заболевания, опасного для населения, и необходимости
проведения дообследования
Штамп лечебного учреждения
Код учреждения
7.1 УВЕДОМЛЕНИЕ
иностранного гражданина или лица без гражданства о подозрении на
инфекционное заболевание, опасное для населения, и необходимости
проведения дообследования
Настоящим подтверждаю, что я
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. иностранного гражданина)
уведомлен, о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня
выявлено подозрение на заболевание, опасное для населения.
Диагноз
Мне разъяснена необходимость прохождения дообследования в
_________________________________________________________________________
(указать учреждение)
Я уведомлен о том, что в случае невыполнения мною вышеуказанных
требований медицинское заключение о наличии (об отсутствии инфекционных
заболеваний) выдано не будет.
Дата ___________ Подпись иностранного гражданина ________________________
ФИО врача _____________________ ФИО медсестры ___________________________
(подпись) (подпись)
МП
<*> заполняется в 2-х экземплярах, один экземпляр выдается на руки
иностранному гражданину или лицу без гражданства, другой - вклеивается в
амбулаторную карту.
7.2 УВЕДОМЛЕНИЕ
иностранного гражданина или лица без гражданства о выявлении
инфекционного заболевания, опасного для населения, необходимости
прохождения лечения
Настоящим подтверждаю, что я
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. иностранного гражданина)
уведомлен, о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня
выявлено подозрение на заболевание, опасное для населения.
Диагноз
Мне разъяснена необходимость прохождения лечения ________________________
(диагноз по МКБ-10)
и предоставления копии договора из медицинской организации на лечение и
документа о результатах лечения, отсутствия опасности для окружающих.
Мне рекомендовано обратиться __________________ для прохождения лечения и
получение документов об отсутствии заболевания, опасного для окружающих.
При отказе от лечения, прерывании лечения указанного заболевания в
Управление Роспотребнадзора по Свердловской области будут направлены
документы для подготовки решения о нежелательности пребывания в
Российской Федерации в связи с выявлением
________________________, опасного для окружающих.
(диагноз по МКБ-10)
Дата ___________ Подпись иностранного гражданина ________________________
ФИО врача _______________________ ФИО медсестры _________________________
(подпись) (подпись)
МП
7.3 Уведомление
иностранного гражданина и лица без гражданства о выявлении ВИЧ-инфекции и
мерах личной профилактики
Я, ________________________________________________________ Фамилия, имя,
отчество
___________ года рождения, настоящим подтверждаю, что получил информацию,
что у меня при медицинском освидетельствовании выявлена ВИЧ-инфекция, что
означает этот диагноз.
Я информирован, что:
Обнаружение антител к ВИЧ является признаком наличия ВИЧ-инфекции.
В случае несогласия с результатами обследования, а также для
установления диагноза ВИЧ-инфекции, уточнения стадии заболевания,
получения рекомендации для лечения ВИЧ-инфекции я могу обратиться в
территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом или в его
филиалы, а также к врачу-инфекционисту КДК, КИЗа медицинской организации
по адресу _______________________________________________________________
тел. _________________
ВИЧ-позитивным иностранным гражданам и лицам без гражданства в
соответствии законодательством Российской Федерации получение
вышеназванных услуг осуществляется платно на договорной основе, за
исключением ВИЧ-позитивных беременных женщин, которым необходимо
обратиться в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД", его филиалы для проведения
дообследования, назначения лечения для предотвращения заражения будущего
ребенка.
ВИЧ инфекция передается только тремя путями:
при сексуальных контактах без презерватива;
через кровь при медицинских или немедицинских процедурах. Часто
заражение происходит при совместном использовании несколькими людьми
одного инструментария для употребления наркотиков (любого предмета или
приспособления, на который попадает кровь); возможно заражение при
применении готовых растворов наркотиков, в который могли занести ВИЧ
раньше.
от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов
и при грудном вскармливании.
Заражение ВИЧ при бытовых контактах: при рукопожатиях, пользовании общей
посудой, предметами быта, бассейном, туалетом, транспортом, совместном
приеме пищи, а также при укусах насекомых не происходит.
Для того, чтобы не передать ВИЧ-инфекцию другому человеку я должен/
должна соблюдать меры предосторожности. Мне дана рекомендация
информировать половых партнеров о наличии у меня ВИЧ-инфекции, всегда
пользоваться презервативами. Не кормить ребенка грудью. Я должен/должна
принять меры к тому, чтобы моя кровь, попавшая на колющие, режущие
инструменты не могла стать причиной заражения других людей.
ВИЧ-позитивные не могут быть донорами крови, биологических
жидкостей, органов и тканей.
Существует уголовная ответственность за заведомое поставление
другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией, либо заражение другого
лица ВИЧ-инфекцией (ст. 122 УК РФ).
Существует административная ответственность з а скрытие источника
заражения, а также контактных лиц, создающих опасность заражения здоровых
лиц (ст. 6.1, "Кодекс Российской Федерации об административных
правонарушениях" от 30 декабря 2011 года N 195-ФЗ)
Со всеми вопросами, связанными с ВИЧ-инфекцией можно обратиться в
территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИД или к врачу-
инфекционисту по месту жительства в поликлинику.
Я _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________ года рождения, настоящим подтверждаю, что получил информацию о
выявлении у меня антител к ВИЧ, о гарантиях оказания медицинской помощи,
соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также о необходимости
соблюдать меры предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-
инфекции.
_________________________________ ___________________
подпись обследуемого на ВИЧ дата
7.4. УВЕДОМЛЕНИЕ
ОТ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, У КОТОРОГО В ХОДЕ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНА ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ О НАЛИЧИИ
РОДСТВЕННИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии со статьей 11 Федерального Закона N 38-ФЗ от 30 марта 1995
года "О предупреждении распространения в Российской Федерации
заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)
(с изменениями внесенными Постановлением Конституционного Суда Российской
Федерации от 12 марта 2015 года N 4-П, ФЗ N 149 от 23.05.2016) в
отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, страдающих
заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией),
в случае, если указанные иностранные граждане и лица без гражданства
имеют членов семьи (супруга (супругу), детей (в том числе
усыновленных), родителей (в том числе приемных) - граждан Российской
Федерации либо иностранных граждан или лиц без гражданства, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации, и при этом отсутствуют
нарушения ими законодательства Российской Федерации о предупреждении
распространения ВИЧ-инфекции: не принимается решение о нежелательности
пребывания (проживания) в Российской Федерации или решение о не
разрешении въезда в Российскую Федерацию в целях обеспечения защиты
здоровья населения, если в отношении указанных иностранных граждан и лиц
без гражданства отсутствуют иные основания для принятия решения о
нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации.
В связи с чем сообщаю, что я имею родственников - граждан Российской
Федерации, или иностранных граждан, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации (имеют вид на жительство иностранного гражданина в
Российской Федерации):
1) супруг (супруга) - да/нет
Ф.И.О. __________________________________________________________________
2) дети, в том числе усыновленные, - да/нет
Ф.И.О. __________________________________________________________________
3) родители, в том числе приемные - да / нет
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Я, ______________________________________________________________________
Гражданин (А) ____________________ , достоверность информации удостоверяю
Дата ________________ Подпись _____________________
7.5. Направление иностранного гражданина или лица без гражданства на
дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза ВИЧ-инфекция,
туберкулез, сифилис, лепра, заболевание наркоманией
Бланк лечебного учреждения
Код учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ
ПОДТВЕРЖДЕНИЯ (СНЯТИЯ) ДИАГНОЗА
N направления ______
На дообследование в _____________________________________________________
(наименование учреждения, адрес)
направляется гражданин __________________________________________________
____________________________________________________ у которого
(Ф.И.О. полностью печатными буквами)
в ходе медицинского освидетельствования ____________ выявлено заболевание
(дата освидетельствования)
(подозрение) ____________________________________________________________
(указать диагноз)
Передано предварительное экстренное извещение (дата _________, N _______)
Дата выдачи направления __________________________
Подпись иностранного гражданина ______________________________
Ф.И.О. врача ______________________________, подпись ______________
М.П.
<*> направление заполняется в 2-х экземплярах. Один экземпляр отдается на
руки иностранному гражданину или лицу без гражданства, другой -
вклеивается в амбулаторную карту.
7.6. Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства, у
которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное
заболевание (подозрение), об ответственности за сокрытие контактных лиц
Бланк лечебного учреждения
Код учреждения
УВЕДОМЛЕНИЕ
ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, У КОТОРОГО В ХОДЕ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНОИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
(ПОДОЗРЕНИЕ), ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИЗА СОКРЫТИЕ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ
Настоящим подтверждаю, что я ____________________________________________
(Ф.И.О. иностранного гражданина)
Уведомлен(а), о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня
выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения
__________________________________.
Я уведомлен(а), что являюсь источником инфицирования других лиц, мне
разъяснены вопросы о путях передачи указанного заболевания и в случае
выявления фактов умышленного заражения мною других лиц, я буду
привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Я обязуюсь предоставить информацию о контактных лицах и уведомлен (а),
что за сокрытие (умышленное искажение данной информации) буду привлечен к
ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Ф.И.О. контактных лиц:
1.
2.
3.
Дата _________
Ф.И.О. врача ______________________ подпись _____________________
Подпись иностранного гражданина _________________________________________
<*> заполняется в одном экземпляре, который вклеивается в амбулаторную
карту.
7.7 Уведомление в Управление Роспотребнадзора по Свердловской области о
факте сокрытия контактных лиц иностранным гражданином или лицом без
гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено
инфекционное заболевание (подозрение)
Бланк лечебного учреждения
Код учреждения
УВЕДОМЛЕНИЕ
В УПРАВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ О ФАКТЕ СОКРЫТИЯ
КОНТАКТНЫХ ЛИЦ ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ИЛИ ЛИЦОМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, У
КОТОРОГО В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНО ИНФЕКЦИОННОЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОДОЗРЕНИЕ)
Настоящим информирую, что
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Пол _______ Дата рождения _______________ Гражданство ___________________
Серия, N паспорта _______________________________________________________
Место временной регистрации _____________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
в ходе медицинского освидетельствования которого в ______________________
(название уполномоченного ЛПУ)
выявлено заболевание (подозрение на заболевание),
_______________________________________
(диагноз по МКБ-10)
опасное для населения отказался предоставить информацию о контактных
лицах (умышленно исказил данную информацию)
Подпись руководителя ЛПУ ______________________
8.0. Решение медицинской организации, ответственной за организацию
медицинского освидетельствования, по случаю выявления у иностранного
гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания,
предусмотренного перечнем, утвержденным приказами Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 19.11.2021 N 1079н,
от 21.02.2022 N 94н
УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель медицинской
организации, уполномоченной на
проведение освидетельствования
мигрантов и лиц без гражданства
___________________________ Ф.И.О.
М.П.
РЕШЕНИЕ
_______________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
по случаю выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства
подозрения на наличие инфекционного заболевания, предусмотренного
перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 19.11.2021 N 1079н "Об утверждении Порядка проведения
медицинского освидетельствования, включая проведение химико-
токсикологических исследований наличия в организме иностранного
гражданина или лица без гражданства наркотических средств или
психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных
веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного
гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекции), формы бланка и срока
действия медицинского заключения об отсутствии факта употребления
наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо
новых потенциально опасных психоактивных веществ, а также формы, описания
бланка и срока действия медицинского заключения о наличии (отсутствии)
инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих",
приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 21.02.2022 г. N 94н "О внесении изменений в Порядок проведения
медицинского освидетельствования, включая проведение химико-
токсикологических исследований наличия в организме иностранного
гражданина или лица без гражданства наркотических средств или
психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных
веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного
гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекции), утвержденный приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2021 г.
N 1079н".
от "__" ____________ 20__ г. N ______
Медицинская организация, ответственная за организацию медицинского
освидетельствования мигрантов и лиц без гражданства на территории
Свердловской области __________________________________
наименование
УСТАНОВИЛА:
Гражданин (страна) _____________________________________________________
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата, месяц, год рождения ________________пол: мужской / женский
имеющий подозрение на наличие инфекционного заболевания МКБ-10 _________,
не завершил процедуру медицинского освидетельствования после лечения
COVID-19, уточнения диагноза при подозрении на COVID-19, (неявка на
послетестовое консультирование при положительном результате на
ВИЧ-инфекцию, неявка на дообследование в ГБУЗ СО "Противотуберкулезный
диспансер", ГБУЗ СО "Свердловский областной кожно-венерологический
диспансер", непредставление в установленные сроки (в течение суток) в
уполномоченную медицинскую организацию результатов дообследования), что
создает реальную угрозу здоровью окружающего населения по причине
подозрения или выявленного заболевания.
СЧИТАЕМ НЕОБХОДИМЫМ:
направить в адрес Управления Роспотребнадзора по Свердловской области
пакет документов для принятия мер в рамках полномочий.
9.0. Справка о неявке в специализированное учреждение для дообследования
иностранного гражданина или лица без гражданства
Бланк медицинской организации
СПРАВКА
о неявке в специализированное учреждение для дообследования
Настоящим подтверждаю, что иностранный гражданин (лицо без гражданства)
_______________________________________________________,
(ФИО иностранного гражданина)
Гражданство ___________________________________________
Дата рождения__________________________________________,
Паспорт: серия __________ N ___________________________
Дата и место выдачи _____________________________________________________
у которого(ой) в ходе медицинского освидетельствования __________________
( дата медосвидетельствования)
выявлено подозрение на инфекционное заболевание
_________________________________________________________________________
(указать заболевание)
в _______________________________________________________________________
(полное наименование специализированного учреждения)
в установленные сроки для дообследования не явился(ась).
Подпись руководителя ________________
М.П.
10. Отказ иностранного гражданина или лица без гражданства от проведения
лечения
Бланк медицинской организации
Отказ от проведения лечения
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство______________________________________
_________дата, _________ месяц, __________ год рождения,
паспорт серия ____________ N __________ дата и место
выдачи ____________________________________________________
проживающий по адресу ________________________________________
отказываюсь от проведения лечения на договорной основе.
Мне даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и
возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого),
включая данные о результатах обследования и прогнозе, методах лечения,
связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства,
их последствиях и результатах проведенного лечения. Мне разъяснены
возможные последствия моего отказа от предлагаемого лечения.
Я осознаю, что отказ от лечения или проведения медицинского вмешательства
может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и привести к
неблагоприятному исходу.
"____" ______________ 20___ г.
Подпись пациента / законного представителя: _____________________________
Расписался в моем присутствии
Медицинский работник (ФИО, должность) ___________________________________
(подпись) _______________
11. Карта эпидемиологического расследования на выявленных с ВИЧ-инфекцией
иностранных граждан и лиц без гражданства
(утверждена 3.1. Профилактика инфекционных болезней МУ 3.1.3342-16
Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией)
12. Список иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших
медицинское освидетельствование и получивших медицинские документы в
ответственной медицинской организации
Список
иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское
освидетельствование и получивших медицинские документы в
_______________________________________
(название медицинской организации)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Страна гражданства |
Национальный паспорт |
Адрес регистрации, фактического проживания |
Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции |
Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний |
Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) заболеваний наркоманией |
|||||
|
Серия |
Номер |
дата выдачи |
номер |
дата выдачи |
номер |
дата выдачи |
номер |
дата выдачи |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО ответственного исполнителя ___________________ подпись _____________
телефон __________________
Заполняется ежедневно, отправляется в ГАУ СО "Центр цифровой\
трансформации здравоохранения" ежедневно по ViPNet "Деловая почта"
13. Отчет об иностранных гражданах и лицах без гражданства, прошедших
медицинское освидетельствование и количество выявленных инфекционных
заболеваний в Управление Роспотребнадзора по Свердловской области
Руководителю
Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
Отчет
об иностранных гражданах и лицах без гражданства, прошедших
медицинское освидетельствование в ___________________________
и количество выявленных инфекционных заболеваний
за период с_____ по _______ 20__ г.
(название медицинской организации)
|
Название инфекционного заболевания |
Прошло процедуру медицинского освидетельствования (кол-во человек) |
Выявлено инфекционных заболеваний / кол-во человек |
|
туберкулез |
|
|
|
сифилис |
|
|
|
лепра |
|
|
|
ВИЧ-инфекция |
|
|
|
Всего |
|
|
Заполняется и направляется ежемесячно к 25 числу
14. Список иностранных граждан и лиц без гражданства, проходивших
медицинское освидетельствование в ___________________
и направленных на дообследование в ГБУЗ СО "Противотуберкулёзныё
диспансер", ГБУЗ СО "Областной кожно-венерологический диспансер",
ГАУЗ СО "ОЦ СПИД", ГАУЗ СО "Областная наркологическая больница" и их
подразделения
Список *(1)
иностранных граждан и лиц без гражданства, проходивших медицинское
освидетельствование в и направленных на
дообследование в ГБУЗ СО "Противотуберкулёзныё диспансер", ГБУЗ СО
"Областной кожно-венерологический диспансер", ГАУЗ СО "ОЦ
СПИД" и их подразделения
|
N п/п |
ФИО |
Дата рождения |
Гражданство |
Адрес регистрации |
Медицинское заключение специалиста ответственной медицинской организации |
Не обращался для дообследования |
Результаты дообследования в специализированной медицинской организации |
|||
|
|
|
|
|
|
Дата |
Диагноз |
|
Диагноз снят |
Диагноз и дата установления |
Находится на лечении с |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Графы 1-7 заполняются ответственной медицинской организацией, направившей
иностранного гражданина и лицо без гражданства на дообследование.
Графы 8-11 заполняются специализированной медицинской организацией, куда
был направлен иностранный гражданин или лицо без гражданства для
дообследования и постановки (снятия) диагноза.
*Примечание: направляется ответственной медицинской организацией в
течении 24 часов после выдачи направлений иностранным гражданам и лицам
без гражданства для прохождения дообследования в специализированную
медицинскую организацию, от которой в течении 2-х дней получают ответ по
результатам
15. Список иностранных граждан и лиц без гражданства, проходивших
медицинское освидетельствование в _____________________________ и
направленных на дообследование в ГБУЗ СО "Противотуберкулёзный
диспансер", ГБУЗ СО "Областной кожно-венерологический диспансер" их
подразделения и не представивших результаты подтверждения или снятия
диагноза туберкулёз, сифилис
Список *(2)
иностранных граждан и лиц без гражданства, проходивших медицинское
освидетельствование в _______________________ и направленных
на дообследование в ГБУЗ СО "Противотуберкулёзные диспансер", ГБУЗ СО
"Областной кожно-венерологический диспансер" их подразделения и не
представивших результаты подтверждения или снятия диагноза туберкулёз,
сифилис
|
N п/п |
ФИО полностью |
Дата рождения |
Гражданство |
Адрес регистрации, фактического проживания |
Медицинское заключение специалиста ответственной медицинской организации |
Отказался от дообследования, дата |
Направлен для дообследования в специализированную медицинскую организацию и не представил результаты |
|||
|
Дата |
Диагноз, МКБ-10 |
название медицинской организации |
не обращался для дообследования |
отказался от лечения, (прервал курс лечения) |
||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Примечание: направляется ответственной медицинской организацией в
течении 24 часов после получения результатов прохождения дообследования
иностранных граждан и лиц без гражданства в Управление по вопросам
миграции ГУ МВД РФ по Свердловской области
16. Отчёт об использовании бланков формы N 001-ИЗ "Медицинское заключение
о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих
опасность для окружающих"
Бланк учреждения
Директору
ГАУ СО "Центр цифровой
трансформации здравоохранения"
Отчёт
об использовании бланков формы N 001-ИЗ "Медицинское заключение о наличии
(отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для
окружающих" за ____квартал 20__года (нарастающим итогом) в ответственной
медицинской организации _______________________________
|
Получено бланков |
Использовано бланков |
Остаток бланков |
||||||
|
Дата |
Кол-во |
Диапазон N |
Дата |
Кол-во |
Диапазон N |
Дата |
Кол-во |
Диапазон N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ответственной медицинской организации подпись
Печать учреждения
17. Журнал учета выдачи сертификатов об отсутствии вируса иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции) об обследовании на наличие антител к ВИЧ при
проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без
гражданства в ответственной медицинской организации
Название медицинского учреждения
Журнал учета
выдачи сертификатов об отсутствии вируса иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции) об обследовании на антитела к ВИЧ при проведении
медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без
гражданства в ответственной медицинской
организации ___________________________
(название организации)
начат _________(дата, месяц, год), окончен ___________(дата, месяц, год)
|
N п/п |
ФИО обследуемого лица (полностью) |
Гражданство |
Паспортные данные |
Место проживания и регистрации в Свердловской области |
Выдан сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) |
ФИО врача, выдавшего сертификат |
Подпись иностранного гражданина в получении сертификата |
||
|
Серия N сертификата |
Дата выдачи |
||||||||
|
фактически проживает |
зарегистрирован |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ответственной медицинской организации ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Печать учреждения
Примечание: аналогичный журнальный учет должен быть и при выдачи
медицинских заключений об отсутствии инфекционных заболеваний, об
отсутствии факта употребления наркотических средств
18. Формы отчета и анализа ответственной медицинской организации по
результатам медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц
без гражданства для представления в специализированную медицинскую
организацию
(представляется ответственной медицинской организацией ежеквартально к 5
числу за отчетным периодом в специализированную областную организацию
(ГБУЗ СО "Противотуберкулёзный диспансер", ГАУЗ СО "Областной кожно-
венерологический диспансер", ГБУЗ СО "ОЦ СПИД")
18.1. Отчет
об иностранных гражданах и лицах без гражданства, прошедших медицинское
освидетельствование в ________________________, количестве выявленных
инфекционных заболеваний и направленных
(название медицинской организации) медицинских документов для принятия
решения о нежелательности в Управление Роспотребнадзора по Свердловской
области за ___квартал 20__ г.
|
Название заболеваний |
Прошло процедуру медицинского освидетельствования (кол-во человек) |
Выявлено заболеваний (кол-во человек) |
направлено мед. документов для принятия решения о нежелательности в Управление РПН по СО в связи с |
не завершили процедуру медицинского освидетельствования по причине |
|||
|
выявлением инфекционного заболевания |
отказом от лечения (прервал лечение) |
отказа от дообследования |
не обращался для доследования |
другие причины |
|||
|
Туберкулез |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сифилис |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВИЧ-инфекция |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лепра |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
18.2. Анализ
причин возврата медицинских документы о нежелательности из Управления
Роспотребнадзора по Свердловской области на иностранных граждан и лиц без
гражданства, проходивших медицинское освидетельствование
в _____________________________ за___ квартал 20__ г.
(название медицинской организации)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Страна гражданства |
Национальный паспорт |
Сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекции) |
Медицинское заключение о наличии инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих |
Результат обследования из медицинского заключения |
Возвращено меддокументов из Управления РПН по СО по причинам |
||||||
|
ВИЧ-инфекция |
Туберкулёз |
Сифилис, лепра |
Лепра |
|||||||||||
|
серия номер |
дата выдачи |
номер |
дата выдачи |
номер |
дата выдачи |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: информация направляется в специализированные учреждения (ГБУЗ
СО "Противотуберкулёзный диспансер", ГБУЗ СО "Областной кожно
венерологический диспансер", ГАУЗ СО "ОЦ СПИД") соответственно по
курируемым инфекциям.
18.3. Результаты *
медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без
гражданства в _____________________ , направленных для
дообследования в ГБУЗ СО "Противотуберкулёзный диспансер",
ГБУЗ СО "Областной кожно-венерологический диспансер", ГАУЗ СО
"ОЦ СПИД", ГАУЗ "Областная наркологическая больница" и их
подразделения в квартале 20 г.
|
N п/п |
ФИО |
Дата рождения |
Гражданство |
Адрес регистрации |
Медицинское заключение специалиста ответственной медицинской организации |
Не обращался для дообследования |
Результаты дообследования в специализированной медицинской организации |
|||||
|
Дата |
Диагноз по МКБ-10 |
Диагноз снят |
Окончательный диагноз по МКБ-10, дата установления |
Находится на лечении с |
Прервал лечение, дата |
|||||||
|
|
в ГБУЗ СО "Противотуберкулёзный диспансер" и его подразделения |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в ГБУЗ СО "Областной кожно-венерологический диспансер и его подразделения |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в ГАУЗ СО "ОЦ СПИД" и его подразделения |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГАУЗ СО "Областная наркологическая больница" и её подразделения |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Заполняется ответственной медицинской организацией ежеквартально к 5
числу за отчетным и отправляется в специализированные организации по
ViPNet "Деловая почта"
18.4. Организация
эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции и сбора
эпиданамнеза при инфекционных заболеваниях (туберкулёз, сифилис, лепра)
у иностранных граждан и лиц без гражданства, проходивших медицинское
освидетельствование в ___________________ за ___квартал 20___ г.
(название медорганизации)
|
Количество выявленных случаев инфекции и проведенных эпидрасследований |
Установлен путь инфицирования ИГ |
Установлено источников инфицирования |
Источник не установлен |
Всего установлено контактных |
в том числе из числа |
Предложено ИГ привлечь контактных к прохождению обследования в специализированной мед.организации |
||||||||||||
|
Название стран |
Выявлено случаев инфекции |
Проведено эпидрасследований |
Парентеральный (наркотический) |
половой |
Не установлено |
Всего |
в том числе |
ИГ |
Гр. РФ |
случайные |
ИГ |
Граждане РФ |
||||||
|
ИГ |
Гр. РФ |
мужчин |
Женщин |
детей |
||||||||||||||
|
Абс. |
% |
|||||||||||||||||
|
ВИЧ-инфекция | ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
Заполняется ответственной медицинской организацией ежеквартально к 5
числу за отчетным отправляется в специализированные организации по
ViPNet "Деловая почта"