Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                   ______________________________________

                                          (наименование органа

                                         местного самоуправления)

                                   от гражданина(ки) ____________________

                                                          (ф.и.о.)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                         (ф.и.о.)

паспорт ________________, выданный ______________________________________

         (серия, номер)                       (кем, когда)

________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

в состав участников    мероприятий по улучшению жилищных условий граждан,

проживающих в сельской     местности, в том числе молодых семей и молодых

специалистов, в рамках федеральной целевой программы "Устойчивое развитие

сельских территорий на 2014 - 2017 годы     и на период  до 2020 года" по

категории "_____________________________________________________________"

          (гражданин, молодая семья, молодой специалист - нужное указать)

Жилищные условия планирую улучшить путем ________________________________

_________________________________________________________________________

   (строительство жилого дома, приобретение жилого помещения, участие

    в долевом строительстве жилых домов (квартир) - нужное указать)

в ______________________________________________________________________.

   (наименование муниципального образования, в котором гражданин желает

                приобрести (построить) жилое помещение)

     Состав семьи:

жена (муж) ___________________________________________ __________________

                          (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети:

____________________________________________________ ____________________

                    (ф.и.о.)                           (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

____________________________________________________ ____________________

                   (ф.и.о.)                            (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

____________________________________________________ ___________________;

            (ф.и.о., степень родства)                  (дата рождения)

____________________________________________________ ___________________.

           (ф.и.о., степень родства)                   (дата рождения)

     С условиями участия в мероприятиях по     улучшению жилищных условий

граждан, проживающих в сельской местности,    в том числе молодых семей и

молодых специалистов, в рамках  федеральной целевой программы "Устойчивое

развитие сельских    территорий на   2014 - 2017 годы и на период до 2020

года" ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

_______________________ ____________________________ ____________________

   (ф.и.о. заявителя)        (подпись заявителя)            (дата)

     Совершеннолетние члены семьи:

     1) ____________________________________________________ ___________;

                       (ф.и.о., подпись)                       (дата)

     2) ____________________________________________________ ___________;

                       (ф.и.о., подпись)                       (дата)

     3) ____________________________________________________ ___________;

                       (ф.и.о., подпись)                       (дата)

     4) ____________________________________________________ ___________.

                       (ф.и.о., подпись)                       (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     2) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     3) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     4) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     5) ________________________________________________________________.

                   (наименование документа и его реквизиты)