Приложение 2. Заявление второго лица о разрешении на вступление в брак с несовершеннолетним гражданином, достигшим 16-летнего возраста

Приложение 2
к административному регламенту

                                     Начальнику отдела опеки и

                                     попечительства _____________________

                                     от _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     дата рождения: _____________________

                                     зарегистрированного (й) по адресу:

                                     ____________________________________

                                      паспорт (серия, номер, кем выдан)

                                     ____________________________________

                                            (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гр.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

до достижения им (ею) возраста восемнадцати лет.

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающим (ей)

_________________________________________________________________________

паспорт выдан (когда, кем) ______________________________________________

так как нахожусь с ней (с ним)   в    фактически    сложившихся   брачных

отношениях (указывается причина для вступления в брак)

                                                      "    "     20    г.

                                                      (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи

разрешения на вступление в брак.

"    "     20    г.                                  __________ (подпись)