Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет

Приложение 1
к административному регламенту

                                     Начальнику отдела опеки и

                                     попечительства _____________________

                                     от _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     дата рождения: _____________________

                                     зарегистрированного (й) по адресу:

                                     ____________________________________

                                      паспорт (серия, номер, кем выдан)

                                     ____________________________________

                                            (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне до достижения возраста восемнадцати лет вступить

брак с

Ф.И.О. __________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

проживающим (ей)

_________________________________________________________________________

паспорт выдан (когда, кем) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

так как нахожусь с ней      (с ним) в   фактически    сложившихся брачных

отношениях (указывается причина для вступления в брак)

                                                      "    "     20    г.

                                                      (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи

разрешения на вступление в брак.

"    "     20    г.                                  __________ (подпись)