Приложение 3. Заявление-согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче градостроительного плана
земельного участка в муниципальном
районе "Бабынинский район"

                               Главе администрации МР "Бабынинский район"

                               от ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

          субъекта представителя персональных данных на обработку

                             персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                              персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _______ N __________

выдан "____" _________ ________ г._______________________________________

                                               (кем выдан)

действующий(ая) _________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

в    соответствии с    Федеральным    законом от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"    выражаю      согласие на обработку представленных

персональных данных: фамилии,  имени, отчества, адреса, данных документа,

удостоверяющего личность ________________________________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., адрес сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                  орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (распространение, предоставление,     доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я   согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  моего(ей)  сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям   и  специалистам  администрации  МР  "Бабынинский  район",

расположенного    по    адресу:  Калужская  область,  Бабынинский  район,

п. Бабынино,    ул. Новая,    д. 4,    исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего(ей)  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"_____" ___________ 20___ г. _________________ __________________________

           дата                  подпись               Ф.И.О.

Заявление принял(а) "_____" ___________ 20__ г. _______ _________________

                             дата               подпись      Ф.И.О.

                                                           специалиста