Приложение 2. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче градостроительного плана
земельного участка в муниципальном
районе "Бабынинский район"

                              Главе администрации МР "Бабынинский район"

                              от ______________________________________,

                                          (Ф.И.О. полностью)

                              зарегистрированного по адресу: ____________

                              ___________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

              субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _______ N __________

выдан "____" _________ ________ г.

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

в соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011) "О   персональных данных"   выражаю согласие администрации МР

"Бабынинский район",   расположенной    по адресу:    Калужская  область,

Бабынинский район,    п. Бабынино,    ул. Новая,    д. 4,    на обработку

представленных персональных   данных: фамилии,   имени, отчества, адреса,

данных документа,   удостоверяющего личность,   для достижения  следующих

целей: ___________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные будут ограниченно

доступны  руководителям  и  специалистам  администрации  МР  "Бабынинский

район"  исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_____" ___________ 20___ г. _________________ __________________________

           дата                   подпись               Ф.И.О.

Заявление принял(а) "_____" ___________ 20__ г. _______ _________________

                              дата              подпись       Ф.И.О.

                                                            специалиста