Приложение N 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
под объектами недвижимого имущества
в муниципальном образовании
сельское поселение "Село Ульяново"

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ НА

                       ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                           (для физических лиц)

                                          Главе администрации

                                          муниципального района

                                          "Ульяновский район"

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          от____________________________,

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                          зарегистрированного по адресу:

                                          _______________________________

                                          тел.:_________________________.

                                  СОГЛАСИЕ

                    субъекта на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

в соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных данных"   выражаю  согласие  администрации  MP  "Ульяновский

район" управлению , расположенному по адресу: Калужская  обл. Ульяновский

р-н., с. Ульяново, ул. Б. Советская д. 93

на обработку представленных персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, для достижения следующих целей:_______________________________

_________________________________________________________________________

   (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

                  цели обработки персональных данных)

     Документ, удостоверяющий личность___________________________________

                                         (наименование, номер и серия,

_________________________________________________________________________

              сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

     Я даю согласие на следующие действия с персональными  данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передача   (распространение,

представление, доступ),_________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока______________________и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___"______________201_г.     _______________     _______________________

          дата                    подпись                  Ф.И.О.

Согласие принял(а) ________________________________________

                         (подпись Ф.И.О. специалиста)