Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (примерная форма)

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

В _______________________________________________________________________

                        (уполномоченный орган)

от _____________________________________________________________________,

                        (Фамилия Имя Отчество)

проживающего по адресу:_________________________________________________,

                       (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

этаж ____________, количество комнат ___________,

номер телефона дом.: ______________________, раб.: _____________________,

площадь жилого помещения ____________ м, собственность _________________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, выдавший

                                                орган)

                             Заявление

  на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения

             и коммунальных услуг (примерная форма)

     Прошу  предоставить  мне  меры социальной поддержки на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

     Даю свое согласие _________________________________________________,

                                         (ОМСУ)

расположенному по адресу:_____________________________________________ на

автоматизированную и без использования    средств автоматизации обработку

(сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение, уточнение (обновление,

изменение),     использование, распространение (передачу), обезличивание,

блокировку и уничтожение) моих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и прилагаемых к     нему документах, в целях определения объема

положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в

указанную мною кредитную   организацию или отделение федеральной почтовой

связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для получения мер социальной поддержки. Согласие на обработку

моих  персональных  данных  может  быть  мною  отозвано в любой момент по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

     Меры  социальной поддержки перечислять на банковский счет, отделение

связи:

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  в  течение  15  календарных  дней сообщить в ОМСУ по месту

жительства  об  изменении  адреса  места жительства, жилищно-коммунальных

услуг или состава семьи.

______________________/_____________________/ "____" _____________20__ г.

  (подпись заявителя)      (фамилия)                   (дата)

______________________/_____________________/ "____" ____________ 20__ г.

(подпись специалиста)      (фамилия)                   (дата)