Приложение 1. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность бесплатно гражданам,
имеющим трёх и более детей"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на предоставление земельного участка

                     из перечня земельных участков

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя)

________________________________________ серия ___________ N ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________ "____" ______________________,

                    (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, Бабынинский район, ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие на предоставление мне органом местного самоуправления -

_________________________________________________________________________

              наименование городского (сельского поселения)

уполномоченным на распоряжение данным земельным участком.

Кадастровый номер земельного участка 40:01: ____________________________,

расположенный по адресу: Калужская область, Бабынинский район, __________

порядковый N ________________________________________ в перечне земельных

участков, опубликованном в газете "Бабынинский вестник" от ____ г. N ___.

     Настоящим подтверждаю свое соответствие требованиям,   установленным

Законом Калужской области "О случаях и порядке бесплатного предоставления

в Калужской области земельных участков  гражданам,   имеющим трех и более

детей", в том числе что ранее мне,  а также моему супругу  (моей супруге)

земельные   участки   в   соответствии   с   Законом Калужской области от

26.04.2012 N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке бесплатного предоставления в

Калужской области  земельных  участков  гражданам,   имеющим трех и более

детей"  или  Законом  Калужской  области  от 22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях

бесплатного      предоставления       земельных       участков"        не

предоставлялись ________________________________________________________.

                                    (подпись заявителя)

     Указываю почтовый адрес,    номер  контактного   телефона   и  адрес

электронной почты  (последние - при наличии),   по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                 (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

          (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность специалиста, регистрирующего заявление

____________/ ________________________/

                                                (подпись)

Дата и время приема заявления " ___ " __________ 20___ г. __ час. __ мин.