Приложение 2. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных
участков для индивидуального
жилищного строительства гражданам,
имеющим трех и более детей,
в муниципальном районе
"Барятинский район"

                                                Руководителю Управы

                                                муниципального района

                                                "Барятинский район"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для

               индивидуального жилищного строительства

Я, _____________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

____________________________________ серия ______ N ______ выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________ "____" ________________,

               (кем и когда выдан)

постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область, _________________

________________________________________________________________________,

имеющий(ая) _____ детей (необходимо указать всех детей):

1) ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

                                (реквизиты свидетельства о рождении)

2) ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

                                  (реквизиты свидетельства о рождении)

3) ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

                                   (реквизиты свидетельства о рождении)

________________________________________________________________________,

документ о передаче       детей-сирот и детей,   оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семью: _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты постановления (распоряжения) о назначении

   опекуна (попечителя), наименование и реквизиты договора о передаче

                   ребенка (детей) в приемную семью)

прошу     поставить    меня на    учет с целью бесплатного предоставления

земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

статьей  2  Закона  "О  случаях  и  порядке  бесплатного предоставления в

Калужской  области  земельных  участков  гражданам,  имеющим трех и более

детей",  в  том числе что ранее мне, а также моему супругу (моей супруге)

земельные    участки  в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и порядке бесплатного предоставления в

Калужской  области  земельных  участков  гражданам,  имеющим трех и более

детей"  или  Законом  Калужской  области  от 22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях

бесплатного предоставления земельных участков" не предоставлялись,

               _____________________________________

                        (подпись заявителя)

     В соответствии с    Федеральным    законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

 персональных данных" я, _______________________________________________,

                                    (Ф.И.О. заявителя)

даю   согласие   на обработку представленных в ходе ведения учета с целью

предоставления    земельного   участка персональных данных органом учета,

органами, уполномоченными на   распоряжение земельными участками, и иными

органами государственной власти и органами местного самоуправления

             _______________________________________

                        (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя,

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)

__________________________________: серия _______ N ____, выдан _________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________ "______" _______________________,

           (кем и когда выдан)

даю     согласие на обработку представленных в ходе ведения учета с целью

предоставления      земельного участка персональных данных органом учета,

органами,   уполномоченными на распоряжение земельными участками, и иными

органами государственной власти и органами местного самоуправления

             ______________________________________.

              (подпись супруга (супруги) заявителя)

     Указываю    почтовый  адрес,  номер  контактного  телефона  и  адрес

электронной  почты  (последние  - при наличии), по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

               (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

        (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Приложения: на ___________ листах.

Подпись заявителя _______________________________________________________

Зарегистрировано под N____ "___" _______ 20___ г., время ___ ч. ____ мин.

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ______________ /_________________/

                                         (подпись)