Приложение 1. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 1
к административному регламенту

                                Главе Администрации муниципального района

                                "Спас-Деменский район"

                                от ______________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                зарегистрированного по адресу:___________

                                _________________________________________

                                паспорт:_________________________________

                                           (серия, N, когда и кем выдан)

                                ________________________________________,

                                действующий по доверенности от __________

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о постановке на учет с целью предоставления земельного участка

                для индивидуального жилищного строительства

     Я, ________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

________________________________________ серия ______ N ___, выдан ______

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________ "______" __________________________,

       (кем и когда выдан)

постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область, _________________

________________________________________________________________________,

имеющий(ая) _____ детей (необходимо указать всех детей):

     1) _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _____ N _________________________________

                                   (реквизиты свидетельства о рождении)

     2) _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _____ N _________________________________

                                  (реквизиты свидетельства о рождении)

     3) _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _____ N ________________________________

                                  (реквизиты свидетельства о рождении)

документ   о передаче    детей-сирот и   детей, оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семью: ______________________________________

________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты постановления (распоряжения)

о назначении опекуна   (попечителя), наименование и реквизиты договора о

передаче ребенка  (детей) в приемную семью) прошу поставить меня на учет

с целью    бесплатного         предоставления     земельного участка для

индивидуального жилищного строительства.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

статьей  2  Закона  "О  случаях  и  порядке  бесплатного предоставления в

Калужской  области  земельных  участков  гражданам,  имеющим трех и более

детей", в том числе, что:

     - у меня, а также моего супруга (моей супруги)

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)

___________________________________: серия ______ N ___, выдан __________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________ "______" _______________________,

          (кем и когда выдан)

и детей земельных участков, предназначенных для индивидуального жилищного

строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенных

пунктов (приусадебных земельных участков), в собственности, аренде или на

ином праве

не имеется _____________________________________________________________;

                          (подпись заявителя)

     - ранее мне, а также моему супругу (моей супруге)  земельные участки

в соответствии с    Законом   Калужской области от 26.04.2012 N 275-ОЗ "О

случаях    и порядке   бесплатного   предоставления   в Калужской области

земельных участков гражданам, имеющим     трех и более детей" или Законом

Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях бесплатного

предоставления земельных участков"

не предоставлялись _____________________________________________________.

                                  (подпись заявителя)

почтовый адрес,    номер контактного   телефона и адрес электронной почты

(последние - при наличии), по которым осуществляется связь со мною:

_________________________________________________________________________

                (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

       (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Приложения: на ________________ листах, в том числе согласие на обработку

персональных данных по прилагаемому образцу

Подпись заявителя _______________________________________________________

Зарегистрировано под N___ "____" ________ 20__ г. время ____ ч. ____ мин.

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление _________________ /______________/

                                           (подпись)