Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Жуковского района Калужской области от 1 марта 2017 г. N 230 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности"
- Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута
Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута
Приложение N 1
к Административному регламенту
В администрацию
МР "Жуковский район"
ул. Гурьянова, д. 31, г. Жуков
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении соглашения об установлении сервитута
Заявитель: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон: ________________________________________________________________
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута.
- Цель сервитута: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Срок действия сервитута: ______________________________________________
К настоящему заявлению прилагаются:
1) схема границ сервитута на кадастровом плане территории.
2) _________________________________________________________________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих
персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место
рождения, адрес, паспортные данные), а именно совершение действий,
предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его
подписания до дня отзыва в письменной форме.
Заявитель: __________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата ___________________