Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                           В администрацию

                                           МР "Жуковский район"

                                           ул. Гурьянова, д. 31, г. Жуков

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Заявитель: ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

- Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка: __________________

- Основание       предоставления земельного участка без проведения торгов

(выбрать из   пункта 2 статьи 39.3, статьи 39.5, пункта 2 статьи 39.6 или

пункта 2 статьи 39.10): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок: __

_________________________________________________________________________

- Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных    нужд     (если  земельный участок предоставляется взамен

земельного участка,      изымаемого для государственных или муниципальных

нужд): __________________________________________________________________

- Цель использования земельного участка: ________________________________

_________________________________________________________________________

- Реквизиты    решения    об     утверждении   документа территориального

планирования      и (или)   проекта планировки территории (если земельный

участок    предоставляется       для размещения объектов, предусмотренных

указанным документом и (или) проектом: ______

- Реквизиты       решения   о предварительном согласовании предоставления

земельного участка  (если земельный участок образовывался или его границы

уточнялись на основании данного решения): _______________________________

- Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

_________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются:

     1)    документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного  участка  без  проведения  торгов  (предусмотренные  перечнем,

установленным    уполномоченным    Правительством   Российской  Федерации

федеральным  органом  исполнительной  власти,  за исключением документов,

которые    должны    быть    представлены   в  порядке  межведомственного

информационного взаимодействия);

     2)  документ, подтверждающий полномочия заявителя (если с заявлением

обратился представитель заявителя);

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     В   соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место

рождения,  адрес,  паспортные  данные),  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О   персональных  данных".  Настоящее  согласие  действует  со  дня  его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

Заявитель:     __________________           ______________________

                   (подпись)                 (расшифровка подписи)

Дата ___________________