Приложение N 4. Заявление о намерении выкупить подарок

Приложение N 4
к Положению
о порядке сообщения лицами, замещающими
муниципальные должности в Собрании
представителей городского поселения
"Поселок Воротынск", о получении подарка
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие
в которых связано с их должностным положением
или исполнением ими служебных (должностных)
обязанностей, порядке сдачи и оценки подарка,
реализации (выкупа) и зачисления средств,
вырученных от его реализации

                                                                  (Форма)

                                 Председателю Собрания представителей

                                 городского поселения "Поселок Воротынск"

                                 ________________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                 От______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 Замещающего должность __________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование должности муниципальной

                                                службы)

                              Заявление

                   о намерении выкупить подарок

     Сообщаю о своем намерении выкупить подарок, полученный

                      "__"________20_____г.

_________________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого

        официального мероприятия, место и дата проведения)

N п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов
1	2	3	4
Итого:

Лицо, представившее заявление __________/______________ "___"_____20__ г.

                              (подпись)  (расшифровка

                                           подписи)

Лицо, принявшее заявление ____________/_______________ "___"______20__ г.

                            (подпись)   (расшифровка

                                          подписи)

Регистрационный номер в журнале регистрации заявлений ___________________

от "___"_____________ 20__ г.