Приложение N 1. Заявление на согласование проведения работ в технических и охранных зонах

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения работ в технических
и охранных зонах" в МР "Хвастовичский район"

                                       Кому _____________________________

                                       от _______________________________

                                           (ф.и.о. заявителя/наименование

                                       __________________________________

                                         организации, должность, ф.и.о.)

                                       проживающего(ей) _________________

                                       __________________________________

                                         (адрес регистрации, телефон)

                                       __________________________________

Заявление на согласование проведения работ в технических и охранных зонах

     Прошу   Вас выдать   согласование   проведения работ в технических и

охранных зонах для ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать цель проведения работ)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

сроком с _______________________ по ________________________ г.

     Акт согласования на производство работ в ___________________________

_________________________________________________________________________

с их собственниками прилагается.

     Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

                                       Дата: ____________________________

                                       Подпись: _________________________