Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим возраста
шестнадцати лет, но не достигшим
брачного возраста"

                              В отдел образования, молодежной политики

                              и охраны прав детства администрации

                              муниципального района "Перемышльский район"

                              от_________________________________________

                              ___________________________________________

                              проживающего(й) по адресу:_________________

                              ___________________________________________

                                 (указать адрес фактического проживания)

                              ___________________________________________

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",  в  целях  предоставления  мне

муниципальной  услуги,  даю  свое  согласие  на  автоматизированную и без

использования    средств  автоматизации  обработку  отделом  образования,

молодежной  политики  и  охраны прав детства администрации муниципального

района    "Перемышльский   район"  следующих  моих  персональных  данных:

фамилия,  имя,  отчество, дата рождения, адрес, номер паспорта и дата его

выдачи  (иные  персональные данные), и осуществление отделом образования,

молодежной  политики  и  охраны прав детства администрации муниципального

района    "Перемышльский    район"   сбора,  систематизации,  накопления,

хранения,      уточнения    (обновление,    изменение),    использования,

обезличивания,  блокирования,  уничтожения  моих  персональных данных для

подготовки разрешения на вступление в брак.

     Согласие на обработку моих персональных данных действует пожизненно

(или иной срок) ______________________________________________________.

     Согласие на обработку    моих    персональных данных может быть мною

отозвано письменным заявлением,  поданным в отдел образования, молодежной

политики и      охраны прав   детства администрации муниципального района

"Перемышльский район".

____________________/______________________    "____" ___________ 20__ г.

 (подпись заявителя)     (фамилия)                    (дата)