Приложение N 2. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Установление сервитута в отношении земельного участка,
находящегося в государственной или муниципальной собственности"

(для физических лиц)

                                      Главе Малоярославецкой районной

                                      Администрации муниципального района

                                      "Малоярославецкий район"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении соглашения об установлении сервитута

Заявитель: ______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута.

Цель сервитута: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия сервитута: ________________________________________________

Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка (в случае

установления сервитута в отношении всего земельного участка _____________

К настоящему заявлению прилагаются:

     1) схема границ сервитута на кадастровом плане территории  (в случае

установления   сервитута  в  отношении  всего   земельного   участка   не

прилагается)

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     В     соответствии      со        ст. 9     Федерального      закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных данных"   даю   согласие   на

обработку моих персональных данных (фамилия, имя,  отчество, год,  месяц,

дата и место рождения,  адрес, паспортные данные),   а  именно совершение

действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

Заявитель:       __________________          ____________________________

                    (подпись)                    (расшифровка подписи)

Дата ___________________