Приложение N 1. Форма разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов
на территории городского поселения "Город Медынь"

                                  ФОРМА

            разрешения на перемещение отходов строительства,

             сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

                                  _______________________________________

                                 (Ф.И.О., адрес заявителя (представителя)

                                  _______________________________________

                                                заявителя)

                                  _______________________________________

                                             (адрес заявителя)

                               Разрешение

                  на перемещение отходов строительства,

             сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

     от __________________                                N _____________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

разрешает ______________________________________________________________,

              (полное наименование, ИНН, КПП, почтовый адрес - для

                               юридического лица,)

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для физического лица)

_________________________________________________________________________

произвести перемещение отходов строительства, сноса зданий и  сооружений,

в том числе грунтов. Работы производятся по адресу: _____________________

     Строительный материал зданий,   сооружений,    подлежащих  сносу   и

перемещению: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Глава администрации МР "Медынский район" ___________ _______________

                                               (подпись)     (Ф.И.О.)