Приложение N 2. Форма разрешения на пересадку деревьев и кустарников на территории городского поселения "Город Медынь"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета
и (или) разрешения на пересадку деревьев
и кустарников на территории городского
поселения "Город Медынь"

                         ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ

    НА ПЕРЕСАДКУ ДЕРЕВЬЕВ И КУСТАРНИКОВ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО

                     ПОСЕЛЕНИЯ "ГОРОД МЕДЫНЬ"

                               Кому______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                               __________________________________________

                                  полное наименование организации - для

                               __________________________________________

                                  юридических лиц), его почтовый индекс

                               __________________________________________

                               и адрес, адрес электронной почты, телефон)

          РАЗРЕШЕНИЕ НА ПЕРЕСАДКУ ДЕРЕВЬЕВ И КУСТАРНИКОВ

Дата "___"______________ 20__г.                              N___________

        Администрация муниципального района "Медынский район"

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного органа местного самоуправления в сфере

   архитектуры и градостроительства, осуществляющего выдачу решения о

 согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта капитального

                         строительства)

в соответствии с      Правилами   благоустройства   территории городского

поселения "Город Медынь",     Постановлением администрации муниципального

района     "Медынский   район" от __________________ N ____, на основании

заявления N______________________ от ____________________________________

согласовывает пересадку деревьев (кустарников): _________________________

                                                  (наименование зеленых

                                                   насаждений (деревьев,

________________________________________ в количестве ___________________

            кустарников),

с _______________________________________________________________________

      (адрес, откуда производится пересадка зеленых насаждений)

на ______________________________________________________________________

          (адрес, куда производится пересадка зеленых насаждений)

Глава администрации

МР "Медынский район"         _____________    ___________________________

(должность уполномоченного     (подпись)          (расшифровка подписи)

лица органа, осуществляющего

  выдачу разрешения на

    строительство)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.