Приложение N 3. Форма заявления о предоставление порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников на территории городского поселения "Город Медынь"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета
и (или) разрешения на пересадку деревьев
и кустарников на территории городского
поселения "Город Медынь"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

 О ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПОРУБОЧНОГО БИЛЕТА И (ИЛИ) РАЗРЕШЕНИЯ НА ПЕРЕСАДКУ

ДЕРЕВЬЕВ И КУСТАРНИКОВ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ "ГОРОД МЕДЫНЬ"

                                      Главе администрации

                                      МР "Медынский район"

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей): ________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Тел._______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    Вас   выдать  разрешение  на  вырубку  зеленых  насаждений,

пересадку  деревьев  и кустарников (нужное подчеркнуть), расположенных по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо ______________________________________________________

                                  (Ф.И.О., телефон)

     Для  получения  муниципальной  услуги даю согласие на обработку моих

представленных персональных данных.

Дата                                   Подпись