Приложение N 2. Разрешение на производство земляных работ (ордер)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения
на производство земляных работ (ордера)"

                             Разрешение

                 на производство земляных работ (ордер)

Отдел архитектуры и муниципального хозяйства администрации МР "Износковский район"

Разрешение N ___ от __.__.20__ на производство земляных работ на территории муниципального образования ____________________________________

Выдано организации на производство работ

_________________________________________________________________________

Ответственный за производство работ _____________________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

в соответствии с проектом, согласованным с городскими службами.

При производстве работ __________________________________________________

     1.  Все  работы,  связанные с прокладкой, переустройством инженерных

сетей,  производить  в строгом соответствии с Правилами благоустройства и

озеленения  территорий  городского (сельского) поселений. До начала работ

вызвать  на  место  разрытия  представителей  от  организаций, имеющих на

балансе  подземные  коммуникации.  При  производстве  работ  на  проезжей

части, тротуаре согласовать:

Глава администрации

городского (сельского)

поселения              __________________________________________________

Износковский газовый

участок ОАО "Газпром

газораспределение Калуга"

в г. Кондрово          __________________________________________________

ОАО "Ростелеком"       __________________________________________________

Износковский РЗС филиала

"Калугаэнерго" ПО "Обнинские

Электрические сети"    __________________________________________________

Износковский участок ВКХ

ГП "Калугаоблводоканал"__________________________________________________

Иные заинтересованные организации _______________________________________

     2. Особые отметки.   Обеспечить безопасное движение автотранспорта и

пешеходов

_________________________________________________________________________

     3. Начало работ с _______________________________________________ г.

Окончание работ ____________________________________________________ г.

с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

     4.   При  производстве  работ  с  нарушением  асфальтового  покрытия

обратную  засыпку  проводить  песком  на  всю  глубину траншеи _________,

щебнем _________ см, асфальтом _________ см.

     5. Разрытие под асфальтирование: принял _________ 20__ г.

Подпись _________ фамилия, имя, отчество ________________________________

     6. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял _____

20 г.

Подпись _________ фамилия, имя, отчество ________________________________

Подпись _________ фамилия, имя, отчество ________________________________

     7.  В  случае  нарушения  сроков  производства  работ,  указанных  в

разрешении       на    производство    земляных    работ    (ордер),    к

организациям-нарушителям   будут  применены  меры  согласно  действующему

законодательству.

     8.  Настоящее  разрешение  на  производство земляных работ (ордер) и

проект  иметь  при  себе  на  месте  производства  работ для предъявления

инспектирующей организации.

     9.  По  окончании  работ  разрешение  на производство земляных работ

(ордер) вернуть в орган, выдавший данное разрешение.

     10. Наименование и адрес организации подрядчика

_________________________________________________________________________

     11. Фамилия, имя, отчество, должность ответственного за производство

работ

_________________________________________________________________________

Подпись ответственного за производство работ ____________________________

М.П. Начальник отдела    _______________     ____________________________

                          должность лица      подпись расшифровка подписи

                                                выдавшего разрешение

Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

Корешок ордера N ______ на право, производство земляных работ от ________

выданного (кому) ________________________________________________________

Срок работ: с ___________________ по __________________ г. ______________

Место работ _____________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

Ф.И.О., должность получившего ордер _____________________________________

Подпись ответственного за производство работ ____________________________

Дата получения ____________________ 20__ г.